改良呼吸道管理对先天性心脏病患儿术后康复进程的影响

罗秀琼，任云霞，弋 坤，翟天祺

(四川省南充市中心医院内科，四川 南充 637000)

部分小儿先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)经手术治疗后，多能获得可靠中远期预后[1]，但近期患儿易出现呼吸系统相关并发症，可能影响术后恢复，其机制可能与基础肺功能较差、手术应激性创伤、体外循环所致的再灌注肺损伤、机械通气等因素有关[2]。针对机械通气开展可靠的呼吸道管理是减轻机械通气因素对患儿术后康复影响的关键[3]，但目前呼吸道管理方案缺乏量化性，护士往往凭经验处理，这可能导致患儿难以获得最可靠的呼吸道管理。本研究拟建立指导CHD患儿呼吸道管理的量化性评估方案，并探讨以该方案指导护理的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入2016年1月至2017年5月于我院接受手术治疗的72例CHD患儿为对象，开展前瞻性随机对照研究，本研究已获得院伦理委员会批准，纳入患儿及家属均知情且签署同意书。纳入标准：年龄≤14岁；首次接受心脏手术；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；术前经超声心动图、320排CT检查等诊断方案，明确检出心脏畸形，术中病理确诊为CHD；于全麻体外循环下开展心内畸形矫治，术后返我科接受监护。排除标准：合并其他脏器及系统畸形；其他脏器功能严重不全；手术失败患儿。按患儿接受术后监护时间先后顺序，采用随机信封法分为两组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2呼吸道管理方案

1.2.1对照组 患儿后均接受经口气管插管呼吸机辅助通气。主要管理内容：①气管插管深度。该深度由医师确定，护士每班交接气管导管外露长度，每次吸痰、翻身、搬动后均再次测量长度，确保无变化。②机械通气参数。机械通气模式选择压力控制模式，初始参数参考仪器说明书和医嘱，辅助呼吸期间根据患儿生命体征调整参数。③注意气道湿化。在呼吸机湿化罐中加入无菌注射用水，调整温度至适宜，每30 min抖动一次呼吸机管理，确保患儿吸入气体温度35～37 ℃，相对湿度98%左右，每班交接时，还需交接呼吸机管道接头处温度。④吸痰护理。对照组吸痰时机根据护士临床经验选择，吸痰间隔不固定，但大致间隔2 h左右。吸痰时首先给予高浓度氧30 s，采用密闭式吸痰系统(南京逢源)，参考仪器说明书吸痰。⑤撤机后呼吸道护理。常规应用普米克令舒1 mg连续高频雾化，间隔30 min一次，共3次，应用沐舒坦15 mg超声雾化湿化气道，每日3次；鼓励患儿通过咳嗽等方式自主排痰，对难以自主排痰患儿则应用机械辅助排痰。

1.2.2观察组 基础管理内容与对照组相同，但对机械通气期间吸痰时机进行一定量化处理，根据临床经验，自拟量化评估表单，见表2，共量化评估8项指标，各项得分之和为评估总分，当总分≤11分时，继续观察，不采取吸痰操作；当总分12～16分时，单纯吸痰1次；当总分17～23分时，雾化、拍背并予吸痰；当总分为24分时，吸痰、雾化、翻身、拍背，并再吸痰。

表2 吸痰时机量化评估表单

1.3观察指标比较两组患儿术后呼吸系统相关并发症发生情况、术后恢复效果。其中呼吸系统相关并发症主要指肺不张、呼吸机相关性肺炎、气胸；术后恢复效果主要统计机械通气时间、监护时间、术后住院总时间，其中对再插管患儿，其机械通气时间为各次通气时间之和。于首次吸痰时观察两组吸痰前、吸痰后5 min血氧饱和度、呼吸频率、心率变化情况。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±表示表示，采用配对样本和独立样本t检验。计数资料计算构成比，采用卡方检验及Fisher确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组呼吸系统相关并发症发生情况比较两组均未见患儿死亡，并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.788，P> 0.05)。见表3。

表3 两组呼吸系统相关并发症发生情况比较 [n(%)]

2.2两组术后恢复效果比较观察组出现2例再插管患儿，对照组出现3例，且上述患儿均仅再插管1次，两组再插管发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。观察组机械通气时间、术后监护时间、术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组术后恢复效果比较

2.3两组吸痰前后呼吸及循环系统指标变化情况首次吸痰后2组血氧饱和度、呼吸频率、心率对比，差异均无统计学意义(P> 0.05)；但吸痰前观察组血氧饱和度明显更高，呼吸频率明显更低，心率明显更低，差异有统计学意义(P< 0.05)。观察组吸痰前后上述指标均无明显变化(P> 0.05)，对照组吸痰后血氧饱和度明显提升，呼吸频率和心率明显下降，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表5。

表5 两组吸痰前后呼吸机循环系统指标变化情况比较

*与吸痰前对比，P< 0.05

3 讨论

CHD患儿术后并发症风险较高[4]，其中呼吸系统并发症较常见且威胁较高，Harden等[5]报道的27例CHD患儿中14例出现呼吸系统并发症，发生率相对较低，可能手术相对简单有关。此类并发症可能发展至呼吸衰竭，直接威胁患儿生命，韩宏光等[6]报道中纳入复杂发绀型先天性心脏病患者207例，术后早期死亡16例，其中5例与呼吸系统并发症有关，因此呼吸系统并发症严重影响CHD患儿术后近期预后，需要重点应对。

患儿术后需要接受机械通气辅助呼吸，可靠的气道护理能够避免气道痰堵、痰栓、局限性肺不张等，但过于积极开展呼吸道管理，则又可能增加气道刺激，影响患儿休息，且可能提升肺部感染、气道损伤几率[7，8]。部分呼吸道管理方案已基本标准化，如应用密闭式吸痰等[9，10]，本研究所有患儿均积极引入该吸痰方案。但另有部分关键的呼吸道管理内容尚未完全标准化，如吸痰时机的选择，既往多基于护士临床经验[11]。由于不同护士对呼吸道管理的理解及操作经验不同，这可能导致患儿无法接受最可靠的呼吸道管理，同时也缺乏可靠的质量控制标准，低年资护士也可能因欠缺经验导致护理不良事件[12，13]。本研究对照组吸痰时机的选择主要基于护士经验，但管理效果明显差于观察组，患儿术后监护时间、机械通气时间、住院时间均明显长于观察组，提示其术后恢复效果更差。本研究发现对照组呼吸系统相关并发症发生率仅略高于观察组，则可能与样本量过少有关。

而观察组采用量化评估模式指导进行呼吸道管理，能够避免护士遗漏重要观察事项，其量化结果更具综合性，依据得分分层开展不同护理更符合患儿需求。本研究2组患儿接受首次吸痰护理后，血氧饱和度、呼吸频率和心率均恢复至相对正常水平，提示患儿均处于良好的术后恢复水平，但对照组在首次吸痰前血氧饱和度明显低于观察组，呼吸频率和心率明显高于观察组，则说明其吸痰时机可能较晚，患儿呼吸道已存在一定的堵塞[14]。这可能是传统护理下，首次吸痰时，往往患儿已表现出较明显的呼吸道堵塞表现，此时已错过最佳吸痰时机。本研究观察组术后监护时间更短，这与李玉梅等[15]报道结果相符，表明更标准化的气道管理方案确能够有效促进患儿术后康复。

总之，先天性心脏病患儿术后易出现呼吸系统相关并发症，开展合理的呼吸道管理是必要的；以量化评估模式指导呼吸道管理，能够更有效减少并发症、促进患儿术后康复。