腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛门内括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的效果分析

毛益虎

(四川省乐至县人民医院外一科，四川 乐至 641500)

腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)联合经肛门内括约肌间切除术(ISR)可切除直肠癌病灶，保留直肠癌患者肛门，有效延长其生存期[1，2]。超低位直肠癌直肠膜系接近盆底，手术操作难度较大，开腹手术术后恢复难[3]。我院开展研究对比TME联合ISR在腹腔镜与开腹手术中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2011年1月至2015年1月收治的60例低位直肠癌患者，均符合以下标准：①所有患者术前CT检查提示肿瘤局限于直肠壁内，浸润程度T1～2期；②术前B超、CT检查未发现远处转移；③肿瘤下缘至肛缘距离≤5 cm，或与锯齿线距离≤2 cm；④术前肛门控便功能正常。排除合重要脏器严重病变和合并其他肠道功能障碍者。按照手术方式不同，将其分为腹腔镜组(n=25)与开腹组(n=35)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法患者术前3d以流质饮食为主，自主进行提肛训练，每组50次，3～5组/天；术前1d，使用药物导泻，不常规灌肠。手术方式：首先建立腹腔镜通道，采用常规5孔法，脐周取孔为腹腔镜观察孔，右侧麦氏点为主操作孔，脐水平右侧旁开5 cm选做第一辅助孔，左侧选2个为助手操作孔，腹腔镜下完成手术操作；开腹组在腹部正中做切口，完成手术操作。①腹部操作：首先探查肝脏、腹盆腔等内部情况，确定无继发性转移；超声刀高位分离结扎肠系膜下动脉根部，并向盆腔部延长至直肠膀胱凹陷，注意保护两侧髂血管及输尿管；清扫肠系膜下动脉根部淋巴结；超声刀切断结肠膜系，分离直肠及其系膜至提肛肌水平，注意保护盆腔自主神经。②肛门操作：会阴部常规消毒，垂直肠管长轴切开括约肌全层，沿内外括约肌间隙向上分离至提肛肌上缘，充分暴露肛管；肿瘤下方性荷包缝合关闭肠腔，距离癌肿下缘2 cm，齿状线水平上横行切透至内外括约肌间隙，向上分离括约肌与腹部组汇合；③肠管及肿瘤脱出，癌肿上方15 cm处横断乙状结肠，送病理检查；最后行结肠-肛管吻合，肛门内留置肛管，末端回肠预防造瘘。术后进行多功能心电监护，吸氧、预防感染等治疗，肛门未排气前给予全肠道营养支持，保护脏器，密切监测患者生命体征，术后2周要求患者开始进行肛门肌肉功能训练，每组50次，3组/天，同时应用辅助性药物与饮食。

1.3观察指标①比较两组围术期相关指标与术后并发症。②比较两组肛门功能：术后6个月，参照Williams相关标准[4]以及肛管直肠测压试验结果评估肛门功能，Willians标准：A级为患者对干便、稀便、排气控制良好；B级为对干便、稀便控制良好，但无法控制排气；C级为能控制干便，稀便偶尔控制不佳；D级为经常不能控制稀便；E级为干便稀便均控制不佳。肛管直肠测压：测试仪器为8通道检测仪(丹麦生产)，检测患者肛管静息压(ARP)、最大收缩压(MSP)及最大直肠耐受容积(MTV)。③比较两组生活质量：术后6个月，采用大便失禁生活问卷表(FIQL)[5]评估生活质量。④两组随访3年结果。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围术期相关指标比较与开腹组比较，腹腔镜组手术时间显著延长，但术中出血量及出院时间显著减少/缩短(P< 0.05)，两组切除肠管长度、远切缘距离以及淋巴清扫数目差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.2两组术后并发症比较两组术后总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较 [n(%)]

2.3两组肛门功能比较两组术后Williams分级及肛管直肠测压结果比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组肛门功能比较

2.4两组生活质量比较腹腔镜组大便失禁生活问卷表(FIQL)各项目及总得分均显著高于开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表5。

表5 两组生活质量比较 (分)

2.5两组随访3年结果比较随访3年，两组局部复发、远处转移及3年生存率比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表6。

表6 两组3年随访结果比较 [n(%)]

3 讨论

TME理论是根治癌症的基础，而ISR可实现患者保肛的愿望[5]。我院研究发现，腹腔镜下联合手术效果与开腹相似，且其安全性更高。

TME已成为直肠癌根治术的标准，手术严格遵循无瘤操作原则将肿瘤及其周围膜系组织彻底切除，同时清扫周围淋巴结[6]。而腹腔镜下解剖结构层次更清晰，能有效减少手术失误对髂前筋膜、直肠固有筋膜等结构的损伤，保障充分游离效果，降低肛门内外括约肌分离难度[7，8]。

在获得生存可能的基础上，患者对保留肛门的愿望越来越强烈，不同的低位直肠癌保肛术式也不断涌现。大量研究表明，肛门肌群丰富，切除括约肌后，其余结构可发挥代偿作用，保证排便系统的完整性，且直肠癌远端侵犯一般在2 cm以内，侧方淋巴结仅向直肠侧韧带转移，极少侵犯提肛肌与肛门外括约肌，故理论上认为切除肛门内括约肌是可行的[9]。ISR一方面延长了肿瘤远切缘，加宽安全距离，提高保肛的可能性，另一方面可弥补术前评估失误，实现完全根治[10]。但开腹治疗创口大，患者术后并发症多，疗效有限。而术中应用腹腔镜能有效放大并显露组织，提高手术操作的精确性，减少术中出血与失误率[11]。本文腹腔镜组术中出血量、并发症更少，与韩寅等[12]研究结果相似，体现腹腔镜手术的微创性。术后6个月两组Williams分级、肛管测压结果无显著性差异，随访3年，两组肿瘤复发、远处转移以及生存率均无差异，提示腹腔镜下TME联合ISR疗效确切，与董博等[13]研究结果相似。但腹腔镜下手术操作难度更大，应在医疗条件成熟的情况下开展。

综上所述，腹腔镜下TME联合ISR治疗低位直肠癌具有手术创口小、术后并发症少、术后恢复快、安全性高等优势，其效果确切，值得临床推广。