血液透析滤过治疗伴有高磷血症的维持性血液透析患者疗效观察

马徐颖，蒲 超，许志忠，，赖 青，朱再志

(1.西南医科大学研究生部，四川 泸州 646000；2.眉山市人民医院肾内科，四川 眉山 61210)

随着维持性血液透析(MHD)患者透析龄的增加，高磷血症也就成了透析患者严重并发症之一。大量临床研究证实：长期未得到控制的高磷血症与患者继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质与骨代谢异常及软组织、心血管钙化是密切相关；高磷血症是维持性血液透析患者死亡的独立危险因素[1]。有关数据表明血磷若每上升0.32 mmol/L，可导致死亡危险度增加6%[2]。因此，除了饮食控制和药物降磷外，为患者选择安全、经济、有效的透析模式清除血磷非常重要。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年1～6月眉山市人民医院血液透析中心符合条件的伴高磷血症的80例MHD患者，纳入标准：①透龄超过6个月，且符合2012年KDIGO关于高磷血症的诊断标准(血磷>1.78 mmol/L)；②所有入选患者均知情同意。排除标准：①既往对滤器有过敏史及不耐受者；②血钙>2.54 mmol/L；③伴其他严重的急、慢性疾病者；④出血风险者。按随机数字表法分为HDF组和HD组各40例。HDF组男22例，女18例，年龄24～77岁[(51.4±12.5)岁]，透析龄4.3～8.9年[(5.6±2.23)年]，基础疾病：慢性肾炎26例，高血压性肾损害5例，糖尿病肾脏病变4例，梗阻性肾病、多囊肾病、狼疮行肾炎、类风湿性关节炎肾损害及痛风性肾病各1例；HD组男21例，女19例，年龄26～75岁[(51.3±13.2)岁]，透龄4.6～8.7年[(5.4±2.14)年]，基础疾病：慢性肾炎24例，高血压性肾损害6例，糖尿病肾脏病变5例，梗阻性肾病、多囊肾病、狼疮型肾炎、类风湿性关节炎肾损害及痛风

型肾病各1例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法所有患者均采用低磷饮食、EPO、铁剂、α-酮酸、磷结合剂和活性维生素D3等治疗；均使用一次性透析器，滤器为FH18 聚矾膜空心纤维透析器，透析机使用德国贝朗(Braun)DIALOG+透析机，血流量200～250 ml/min，置换液流量80～120 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析液为碳酸氢盐，钙离子浓度 1.50 mmol/L、钾离子浓度 2.0 mmol/L；抗凝采用低分子肝素。两组均采用HD 3次/周，4小时/次，其中HDF组采用HDF 1次/周，4周后改为1次/2周，后稀释。

1.3观察指标治疗前和治疗3个月后血磷、血钙、钙磷乘积及甲状旁腺激素(PTH)水平。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

HDF组治疗后血磷、钙磷乘积、PTH明显降低(P< 0.05)，HD组治疗后血磷和钙磷乘积无明显降低(P> 0.05)；HDF组降低血磷、钙磷乘积及PTH明显优于HD组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后血钙、磷、钙磷乘积及PTH水平比较

与HD组比较，P< 0.05

3 讨论

正常人由胃肠道吸收、肾脏排泄、骨转换及矿化共同参与调节血磷代谢。磷吸收部位主要在小肠，吸收的磷70%～80%从肾脏排泄，因此导致高磷的最基本因素为肾功能的下降。高磷则是引起CKD-MBD的关键[3]。高磷血症的发病机制：①促使PTH过度分泌，刺激骨转化和骨软骨分化；②血管的平滑肌细胞内高磷，可致血管内皮损伤及钙化，从而损害心血管。高磷血症的是诱发异位钙化独立的危险因素，极易导致心力衰竭、心律失常的发生，同时也是导致冠状动脉钙化独立的危险因素[4]。美国K/DOQI指南建议对于MHD患者应尽可能将血磷水平控制在1.13～1.78 mmol/L。而当透析患者血磷 >1.76 mmoL/L，死亡的危险性也随之增加 20%～40%[5]。有文献报道心脑血管并发症在尿毒症患者中发生率高达50%，比普通人群的发生率高10～20倍[6]。有临床研究得出患者的血磷每增加10 mg/L，其全因死亡风险增加18%[7]。因此长期高磷血症患者导致骨骼成分与结构异常、SHPT以及软组织和血管钙化，从而导致患者致残率和病死率增加[8]。

我国血液透析患者高磷血症的发病率高达57.4%[8]。血磷达标为目前临床上的一大难题，从我国透析登录数据网统计的数据看，2012年我国血磷达标率为33.1%，2016年公布的数据为36.2%，5年仅仅增长约3%。目前针对高磷血症的主要方法包括限磷饮食、充分透析及使用磷结合剂。研究表明我国MHD患者蛋白质摄入量为0.8 g/(kg·d)时可降低患者的血磷，并可维持营养状态[9]。但患者仅凭饮食控制血磷是无法实现的，部分患者可能依从性欠佳。对某些患者长期低蛋白饮食也可能出现营养不良，增加病死率[10]。普通的血液透析清除小分子毒素如肌酐、尿素氮等的效果显著，但患者若长期采用普通血液透析治疗，会导致体内中、大分子的清除不能有效清楚，从而导致相应的临床并发症发生[11]。HDF不仅通过弥散作用清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，而且通过对流与吸附作用，清除中大分子溶质[12]。尽管有研究表明血液灌流能有效降低患者血磷，但我市透析患者中来自于农村居多，医保报销后仍需要支付比较大额的费用，迫于经济压力，不能接受血液灌流，而血液透析滤过费用相对较低，更容易让患者接受和推广。并且与普通血液透析相比，HDF有益于延长红细胞寿命，血流动力学稳定，具有良好的心血管稳定性，对容量依赖型高血压有良好的效果，可降低C反应蛋白水平，因此其具有显著的综合救治效果[11]。

本研究对40例MHD高磷血症患者行HDF治疗3个月后的结果显示：与治疗前相比较，HDF组血磷、钙磷乘积、PTH明显下降，HD组血磷、钙磷乘积无明显改变；治疗后两组血磷、钙磷乘积、PTH差异有统计学意义。证明HDF能有效清除维持性血液透析患者血磷、PTH，而HD效果不佳，与国内的研究结果相似[13]。

综上所述，HDF能更有效清除血液透析患者血磷和PTH，降低钙磷乘积，从而有效改善矿物质和骨代谢异常，降低心脑血管事件等并发症发生，延长透析患者的生存时间、提高其生活质量。