低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术治疗OSAHS患儿的临床疗效及安全性分析

杨济民，周光耀，郑永波，杜进涛，郑义涛

(四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 成都 610041)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)属于一种睡眠呼吸疾病，临床表现为晚上睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停，而白天则嗜睡[1]。OSAHS在儿童呼吸障碍疾病中较为常见，发病率在5%左右[2]。由于呼吸暂停引起患儿夜间低氧及高碳酸血症反复发作，将损害患儿系统功能并影响患儿生长发育等，严重者将造成夜间猝死。患儿上气道固有和动态的狭窄是主要OSAHS发病机制，同时腺样体和扁桃体肥大、颅面发育异常[3]等都会导致上气道狭窄。有研究显示，咽腔结构、肥胖、遗传因素等也是影响发生OSAHS因素。手术是常用治疗OSAHS方式，术式包括正颌外科、扁桃体及腺样体切除术[4]等，手术目的是减轻气道阻塞，同时防止气道软组织塌陷。低温等离子系统具有安全性高、创伤小优点，在耳鼻咽喉科、美容科等领域应用广泛[5]。基于此，本文通过研究对于OSAHS患儿采用低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术，以期在OSAHS患儿治疗上作出指导，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年8月到2018年7月于我科收治的OSAHS患儿518例，按手术方式分为传统手术组268例，等离子组250例。纳入标准：①通过整夜多导睡眠检测仪(PSG)OSAHS诊断，其标准根据我国乌鲁木齐标准(AHI>5或OAI>1，且LSaO2<0.92)[6]确诊为OSAHS患儿，并参考国际睡眠疾病分类标准(ICSD-3，OAHI≥1)[7]；②年龄<18岁。排除标准：①合并急性扁桃体炎发作(或患儿术前2周内出现急性上呼吸道感染)；②血液系统疾病(血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血)；③全身性疾病(关节炎、肝功能严重障碍、肺结核、肾炎、风湿性心脏病等)；④代谢疾病或者先天性遗传疾病，先天性解剖结构异常者；⑤免疫系统疾病(白细胞计数特别低或患儿家属中免疫球蛋白缺乏)；⑥生活地区有急性传染病流行；⑦既往已行腺样体和(或)扁桃体手术者。医院伦理委员会、患者及家属同意本研究，两组临床资料见表1。

表1 两组一般资料比较

注：腺样体、扁桃体评分规则根据内镜检查判断[8]

1.2手术方法两组患儿经口插管静脉复合麻醉后行仰卧位，置入开口器并充分暴露口咽部。传统手术组采用腺样体扁桃体切除术，扁桃体切除术：采用肾上腺素生理盐水从患儿一侧扁桃体浸润局部，将同侧舌腭弓黏膜切开，暴露扁桃体上极后，将被膜表面通过剥离子分离直至根部，将扁桃体完整切除后止血，止血后将腭咽弓及腭舌弓上份用1号可吸收线缝合1～3针，以扩大咽腔，另一侧采用相同方式。腺样体切除术：在鼻内镜观察下通过腺样体切除器或刮除器将腺样体切除，鼻咽部纱球压迫止血并观察至无活动性出血。等离子组采用低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术，采用美创等离子手术系统，设置切割能量为7～8级，止血能量为3～4级，凝血时间1～3秒，提起扁桃体上极后，在上极与腭弓连接处通过等离子刀切开，分离切割扁桃体包膜，完整切除后电凝止血，止血后将腭咽弓及腭舌弓上份用1号可吸收线缝合1～3针，以扩大咽腔；鼻内镜观察下用等离子刀逐层消融切除腺样体，完整切除后电凝止血。两种术式的计时均以手术器械开始切除至彻底止血后撤离器械止，术后给予两组患儿抗生素防感染，叮嘱患儿及家长注意口腔清洁及饮食，术后随访6月。

1.3观察指标①比较两组患儿手术时间、术中出血量、住院时间等围术期指标；②在术前及术后6月检测两组患儿呼吸紊乱指数、最低血氧饱和度及平均血氧饱和度；③在术前及术后6月，采用流式细胞仪检测两组患儿细胞免疫功能指标(CD3+、CD4+、CD8+)及体液免疫指标(IgM、IgA、IgG)；④比较两组患儿术后并发症发生率。

1.4统计学方法通过软件SPSS 17.0处理本研究数据。计量数据以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐采用t检验，不满足则使用Mann-Whitney U检验；计数型资料中无序分类使用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿围术期相关指标比较等离子组住院时间、手术时间、术中出血量均低于传统手术组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组患儿围术期相关比较

a与传统手术组比较，P< 0.01

2.2两组患儿睡眠情况比较手术后两组患儿与手术前相比呼吸紊乱指数均降低，最低血氧饱和度及平均血氧饱和度水平均上升(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患儿睡眠情况比较

a与术前比较，P< 0.01

2.3两组患儿免疫功能比较手术后两组患儿与术前相比，CD8+降低，CD3+、CD4+、IgA水平均上升(P< 0.05)，见表4。

表4 两组患儿免疫功能比较

a与术前比较，P< 0.01

2.4两组患儿并发症发生率比较等离子组术后出血发生率低于传统手术组，差异有统计学意义(P< 0.05)，详见表5。

表5 两组患儿并发症发生率比较 [n(%)]

a与传统手术组比较，P< 0.01

3 讨论

儿童OSAHS又称为小儿鼾症，较大程度扰乱患儿正常通气及睡眠结构，同时还可能引起心血管病变[9]。OSAHS在儿童各个成长时期都可能病发，高峰期在3～6岁，扁桃体及腺样体肥大是主要引发OSAHS病因[10]。扁桃体是一对淋巴上皮器官，是咽部中最大淋巴组织，其大部分包裹着结缔组织被膜。腺样体位于人体鼻咽顶壁与后壁连接部位，供血血管少，在10岁后将逐渐退化。临床上通常采用手术方式治疗儿童OSAHS，通过切除扁桃体及腺样体可解除上气道阻力，缓解长期低氧环境损害机体[11]。扁桃体切除常用剥离、挤切术，腺样体切除常用刮除术、鼻内镜下经鼻或口腺样体切除术；其中扁桃体挤切术手术操作快捷，通常在局麻条件下即可完成，但存在挤切不完全、损伤周围组织等不足；扁桃体剥离术可较完整剥离扁桃体，但手术时间较长且创伤大，术后出血风险高，出血严重患儿需进行二次全麻止血，对患儿造成危害。

低温等离子系统是在电极及组织间将电解液转变成等离子薄层，通过电场加速层中离子并传递能量给组织，病变组织升温至70 ℃左右，水分蒸发后蛋白质变性坏死，坏死细胞脱落后可具有即时组织消融及延时组织收缩双重作用[12]。在低温下，可精确控制消融深度，采用细小切割头，对周围组织伤害较小[13]。但同时也注意到其不足，如术后患者白膜脱落时间有可能延长[14]，也有文献报道应用低温等离子切除扁桃体后继发性出血风险增大[15]。

本研究结果显示采用低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术治疗OSAHS患儿可减少手术时间、术中出血量、出院时间，可能原因为低温等离子手术系统将切割及止血一体化，减少更换器械耽误时间；低温等离子系统可边操作边止血，有效减少术中出血量；低温等离子系统对组织热损伤较小，更利于患儿恢复。本研究发现低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术治疗OSAHS患儿可有效改善睡眠状况，李大伟等[16]研究发现采用低温等离子治疗儿童OSAHS术后三个月睡眠监测结果明显改善。T淋巴细胞是体内重要评估免疫功能指标，CD4+是通过分泌淋巴因子发挥作用，CD8+通过抑制免疫应答发挥作用，两者在正常情况下应保持相对平衡[17]。免疫球蛋白是一种与抗体功能相似糖蛋白，其中IgA是机体粘膜防御中主要成分，分布于鼻、气管、咽等部位。扁桃体与腺样体是咽淋巴环组成部分，在机体免疫功能中有重要地位，其中扁桃体是一种末梢免疫器官，可制造天然免疫力的细胞及抗体，具有体液免疫及细胞免疫功能；腺体内具有丰富淋巴细胞，可产生免疫球蛋白发挥体液免疫作用。OSAHS患儿在低氧条件下，神经系统及内分泌系统将发生改变，影响免疫系统正常功能。本研究发现低温等离子系统联合腺样体扁桃体切除术治疗OSAHS患儿可提高患儿免疫力，说明通过切除扁桃体及腺样体可恢复患儿正常免疫功能，金书香等[18]研究发现采用低温等离子切除扁桃体及腺样体治疗OSAHS患儿术后6个月免疫功能可恢复正常。本研究发现采用低温等离子切除扁桃体及腺样体治疗OSAHS患儿术后出血比例更低，可能原因为低温等离子系统在切割同时止血，保证视野清晰，且止血迅速。

综上所述，本研究通过采用低温等离子切除扁桃体及腺样体治疗OSAHS患儿改善围术期相关指标，提高患儿睡眠情况及提高免疫功能，减少术后出血。