益生菌治疗对慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病患者临床疗效及对血氨和肠道菌群的影响

滕采万，赵渝琼，谢雪梅

(重庆市第九人民医院感染科，重庆 400700)

亚临床肝性脑病是指各种原因引起的肝硬化患者，没有肝性脑病的症状表现，且大多数患者代偿良好，甚至可以照常工作，常规的临床检查难下诊断，但经定量的神经心理操作测试，或进行视觉诱发电位检查，发现许多患者结果异常，从而提示存在亚临床肝性脑病[1～3]。肝性脑病的治疗特别注意维持营养，维持水与电解质平衡，精心护理，密切观察，早期治疗，积极清除和减少氨这一有害物质对脑组织的损害[4]。防止褥疮、吸人性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生[5]。为进一步对亚临床肝性脑病治疗方法的改进，提高患者的治疗总有效率[6]。本研究探讨益生菌治疗对慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病患者临床疗效及对血氨和肠道菌群的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年2月至2018年2月我院收治的150例慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病患者，男94例，女56例，年龄35～74岁[(58.30±11.02)岁]；病程3～27年[(14.86±2.72)年]；根据Child-Pugh分级：A级119例，B级31例。纳入标准：①均符合《病毒性肝炎防治方案》中乙型肝炎肝硬化的诊断标准[7]；②亚临床肝性脑病均符合2009年肝性脑病和氮质代谢国际协会(ISHEN)中的诊断意见[8]；③均经影像学、实验室检查，肝组织病理结果及医师确诊；④患者及家属均知情同意并签署知情同意书参与本次研究；⑤年龄35～74岁。排除标准：①精神障碍、认知障碍，不配合检查者；②除慢性乙型肝炎肝硬化外其他原因导致的肝性脑病患者；③合并严重心、肾等脏器损伤者；④近1个月内，使用抗生素、胃肠动力药物或微生态调节剂等影响肠道菌群的药物者；⑤伴发肝癌者；⑥妊娠期以及哺乳期妇女。根据治疗方式不同将150例患者分为对照组和观察组各75例，两组一般资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法两组均给予常规治疗干预，包括调节肝功能，维持水电解质平衡，抑制胃酸，抗感染，止血及护肝降酶、限制蛋白摄入、补充支链氨基酸等治疗。观察组在此基础上口服枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊2粒/次，3次/天，最好在进食后至少2小时服用，均治疗2周。

1.3观察指标①患者治疗前后血氨、粪氨、肠道菌群变化情况。均取空腹静脉血5 ml静置30 min后3000×g离心10 min，然后将血浆进行分离，同时取0.1%浓度稀释的粪便液，使用干化学仪在20 min内完成血浆中和粪便液中氨水平的测定，操作步骤样按照仪器的说明书进行。肠道菌群常见5种为双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、肠杆菌、梭菌。采用平板活菌计数。取新鲜粪便标本0.5 g，采取10倍稀释平板滴种法，将其稀释、混匀。然后将稀释好的菌液定量滴于各选择性培养基平板表面，使用全自动微生物鉴定系统定量108～1011cfu/g活菌。②疗效评估[7]：显效：治疗后患者意识清醒，血氨正常，致病菌菌落明显减少；有效：治疗后患者昏迷状态降低1个级别，但仍未完全清醒，血氨有所改善；无效：治疗后患者意识障碍无明显变化或加重，甚至死亡。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床疗效比较观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=26.210，P< 0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.3两组血氨、粪氨水平比较对照组治疗前后血氨、粪氨水平比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；观察组治疗后血氨、粪氨水平下降，且低于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组血氨、粪氨水平比较

a与治疗前比较，P< 0.05；b与对照组比较，P< 0.05

2.4两组粪便中相关肠道菌群比较对照组治前后双歧杆菌、乳杆菌增长、肠球菌、肠杆菌、梭菌比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；观察组治疗后双歧杆菌、乳杆菌菌落增长，肠球菌、肠杆菌、梭菌菌落减少，且各菌落数与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

3 讨论

亚临床肝性脑病史肝硬化末期常见的并发症之一，该类患者因为缺乏临床症状，隐蔽性强，不进行特殊检查则难以诊断，但多数存在操作能力和反应能力下降，夜间易醒和白天易打盹，日常功能受损，从事危险性工作有发生事故的隐患，因此需要高度重视[9，10]。有学者提出，患者良好的遵医行为是治疗慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病的关键[11]。

a与治疗前比较，P< 0.05；b与对照组比较，P< 0.05

目前，关于肝性脑病的发病机制多为进食过量的蛋白质，上消化道出血、氮质血症、过多的利尿及大量放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂及合并感染等。其中氨中毒学说较被国内外学者广泛接受[12，13]。肝性脑病的另一个重要原因是由于胃肠道淤血，胃肠蠕动功能失调，局部肠道免疫功能下降，导致正常菌群的生长环境改变，促进了菌群失调的发生，后者进一步引起肠道内毒素产生增多，经肠道黏膜吸收后导致内毒素血症，使肝功能进一步受到损害，诱发肝性脑病[14]。因此，临床上对于肝性脑病的治疗，一方面需要降低血氨水平，另一方面需调节胃肠道功能，调整肠道菌群[15]。益生菌作为一种微生态制剂，可通过抑制产氨细菌的生长及肠道内毒素的产生来减少氨生成，导致血氨降低。益生菌代表了在肝性脑病治疗上一个新的重要发展方向[16，17]。

本研究结果发现，益生菌能改善慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病患者的临床症状。患者治疗结束后后血氨和粪氨水平均明显降低，说明在常规治疗基础上加用益生菌能更有效降低血氨、粪氨水平，其原因是益生菌可调节肠-肝轴平衡，抑制氨生成与吸收，从而血和粪便中的氨含量降低。此外本研究还发现，接受益生菌治疗的患者，治疗后有益菌双歧杆菌、乳杆菌明显增多，有害菌肠球菌、肠杆菌、梭菌明显减少，提示益生菌可以在一定程度上改善肠道菌群失调，降低肝性脑病风险，提高患者的生活质量[18]。

综上所述，益生菌治疗对慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病患者临床疗效显著，可有效降低血氨、粪氨水平，且益菌得到增长，致病菌菌落数减少。但是由于本研究存在样本量有限和疗效观察时间较短等不足之处，并不能完全说明益生菌在慢性乙型肝炎肝硬化亚临床肝性脑病中的优势，因此值得临床加大样本量和延长观察时间进一步深入研究。