输尿管软镜下钬激光碎石术治疗≥2 cm上尿路结石临床价值分析

唐 澜，邓 林

(1.四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041；2.成都市第五人民医院泌尿外科，四川 成都 611130)

上尿路结石是泌尿外科常见病，且较大直径结石患者常伴尿路梗阻及感染，若未及时处理可能增加脓毒症、肾功能损害、感染性休克等并发症发病风险，严重影响患者生活质量[1]。既往常采用经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗输尿管上段结石，根除率高，但对患者机体创伤较大，术中出血大，术后并发症发生率高，安全性欠佳，且PCNL适应证窄，一般不适宜于病态肥胖、合并凝血障碍、脊柱畸形等患者[2]。相对而言，输尿管软镜碎石术(FURL)微创，可获取清晰解剖图像，手术视野好，可减少对患者肾实质及附近组织创伤，提高治疗的安全性，且结石清除率高，并发症少[3]。但目前对FURL用于直径≥2 cm上尿路结石报道较少。本文探讨微创输尿管软镜下钬激光碎石术治疗≥2 cm上尿路结石的临床价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象2015年5月至2017年5月四川大学华西医院收治的≥2 cm上尿路结石患者120例。纳入标准：均经影像学确诊为上尿路结石，且结石直径≥2 cm；无高血压肾病、严重肾积水等疾病；凝血功能正常；心肺功能基本正常；均行PCNL或FURL治疗，满足手术指征；临床资料完整。排除标准：结石直径<2 cm者；合并严重心肝肺功能障碍者；合并凝血系统异常者；合并严重精神疾病者；多次行体外冲击波碎石术者；妊娠及哺乳期女性；临床资料不完整者。按手术方式分为PCNL组(n=53)与FURL组(n=67)。PCNL组男33例，女20例；年龄25～64岁[(47.9±10.5)岁]；结石直径2～6 cm[(3.5±0.8)cm]；其中左侧结石25例，右侧28例。FURL组男43例，女24例；年龄24～66岁[(48.3±10.5)岁]；结石直径2～7 cm[(3.7±0.6)cm]；其中左侧结石32例，右侧35例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法PCNL组采用经皮肾镜碎石术治疗，持续硬膜外麻醉，截石位，自患侧输尿管置入输尿管导管，转俯卧位，上腹部垫小枕，确保腰背高度一致，超声引导下穿刺肾盏，置入导丝，扩张穿刺通道，留置管鞘，建立经皮肾镜通道，沿导丝置入输尿管硬镜，明确结石部位，连接钬激光碎石仪进行碎石处理，功率<20 W，术中配合应用氯化钠溶液持续冲洗，结石粉碎后取出，确保无结石残留(结石直径<4 mm)后退镜及镜鞘，留置双J管。FURL组采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗，常规气管插管全身麻醉，截石位，先置入输尿管硬镜明确输尿管开口，随后置入导丝，沿导丝送入输尿管软镜鞘，拔内芯，置入输尿管软镜，探查上段输尿管，定位结石，连接地激光碎石仪器进行碎石处理，粉碎后取出，确保结石残留后退镜，留置双J管。

1.3观察指标①手术情况观察。两组术后次日均作肾-输尿管-膀胱摄影(KUB)及CT检查，统计一次性结石清除率，结石清除：复查无碎石残留或残留直径<4 mm，无临床症状。结石残留：结石直径≥4 mm。对残留结石均行二次碎石术处理。并记录两组手术时间、术中出血量、碎石能量、住院时间。②创伤指标监测。两组术前、术后4、24、72 h均留取血清及尿液样本，检测血C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及尿肾损伤分子-1(KIM-1)水平的变化，CRP采用免疫比浊法，IL-6采用酶联免疫法测定，KIM-1采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，均严格按照试剂使用说明进行操作。③舒适度及疼痛情况观察。术后4、24、48 h均采用舒适度评分(BCS)、视觉模拟评分(VAS)评估患者术后舒适度及疼痛情况。BCS表[4]共0～4分，评分越低表示不适及疼痛程度越高；VAS表[5]共0～10分，评分越高，表示疼痛程度越严重。④并发症观察。统计两组手术并发症发生率。⑤结石残留观察。两组术后3个月均进行复查，统计结石残留率。影像学复查见明显结石残留或结石直径≥4 mm则视为结石残留。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件学软件处理数据。计量数据比较采用t检验，计数数据比较采用χ2检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一次性结石清除率及再次手术率比较两组一次性结石清除率及再次手术率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一次性结石清除率及再次手术率比较 [n(%)]

2.2两组手术情况比较FURL组术中出血量、住院时间均低于PCNL组(P< 0.05)，其余各指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

*与PCNL组比较，P< 0.05

2.3两组不同时间创伤指标比较术前，两组创伤指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后4、24、72 h两组CRP、IL-6、KIM-1均上升，且FURL组均低于PCNL组(P< 0.05)，见表3。

2.4两组术后舒适度及疼痛比较与术后4 h比较，两组术后24、72 h BCS评分均上升，VAS评分降低(P< 0.05)，FURL组术后4、24、72 h BCS评分均高于PCNL组，VAS评分均低于PCNL组(P< 0.05)，见表4。

表3 两组手术前后不同时间创伤指标比较

*与术前比较，P< 0.05；#与PCNL组比较，P< 0.05

表4 两组术后舒适度及疼痛比较 (分)

*与术后4 h比较，P< 0.05；#与PCNL组比较，P< 0.05

2.5两组并发症发生率比较两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

2.6两组术后3个月结石残留率比较两组术后3个月行CT及KUB复查，均无结石残留。

3 讨论

泌尿系统结石系临床常见病，且随生活水平的提高，饮食结构的改变，泌尿结石发病率逐年上升[6，7]。上尿路结石是多发泌尿系统结石类型，可引起血尿、疼痛等不适反应，同时结石梗阻可能导致肾功能受损，增加感染、发热发生率，进一步加重患者肾功能损伤程度。冲击波体外碎石、经皮肾镜碎石术、输尿管软镜碎石术均为尿路结石常用治疗术式，其中冲击波体外碎石费用低廉，且具备体表无创，无需住院等优势，目前已广泛应用于<2 cm输尿管结石治疗中，但对≥2 cm上尿路结石通常需重复多次治疗，一次性结石清除率较低，碎石效果差[8]。因此目前多推荐对≥2 cm上尿路结石应用PCNL治疗，其一期碎石成功率高，根治效果好，术后结石残留率低[9]。而输尿管软镜则有其微创优势，较PCNL术中应用输尿管硬镜而言，探测准确度高，对患者邻近组织创伤小，适用于前列腺增生、病态肥胖、输尿管狭窄等特殊群体患者，目前已被证实输尿管软镜下钬激光碎石术在<1.5 cm肾脏结石及<2.0 cm肾盏结石中均有肯定的碎石效果，可作为首选治疗方案[10，11]。但少有报道围绕大直径上尿路结石应用FURL的效果展开研究。

本研究中，两组患者分别应用PCNL及FURL治疗，结果发现，两组一次性结石清除率相近，提示对≥2 cm上尿路结石采用PCNL、FURL治疗疗效相似。但FURL组术中出血量、术后住院时间均低于PCNL组，同时FURL组术后创伤指标均低于PCNL组，提示PCNL对患者手术创伤较大，患者术后机体炎症应激程度较高，主要与PCNL手术需建立肾脏通道，尤其对大直径结石患者而言，建立肾脏通道对患者肾脏损伤程度更高，可能增加大出血发生风险，且经皮肾镜置入过程中对患者肾实质产生直接性损伤，且工作通道狭小，对肾脏血流灌注产生影响，导致肾盂压力提升，影响肾脏功能[12]。而FURL符合人体解剖特征，应用自然生理通道，手术操作较简单，对肾实质无明显创伤，因此患者术后恢复速度快，住院时间短。本研究还发现，FURL组术后不同时间舒适度评分及疼痛评分均优于PCNL组，与郝宗耀等[13]研究结论相符，主要与PURL对机体创伤小有关。此外，本研究发现，两组术后并发症发生率对比差异无统计学意义，且两组均未见严重并发症发生，主要可能与本研究病例手术操作医师均为高资历富经验医师有关。另外，两组复查均无结石残留，肯定了FURL的根治效果，与相关报道[14，15]结果一致性较高。

综上所述，FURL治疗≥2 cm上尿路结石一次性根治率高，整体效果与PCNL相似，但对机体创伤小，术后住院时间短，患者舒适度高，疼痛程度低，安全性高，有较高的临床应用价值。