原位低温肾动脉阻断保留肾单位肾肿瘤切除术后患者血清炎症因子变化水平特征分析

邵林海，邵亚军，袁 昱，王文丽

(1.陕西省汉中市中心医院 a.泌尿外科，b.眼科，陕西 汉中 723000；2.西安市第一人民医院B超室，陕西 西安 710002)

保留肾单位肾肿瘤切除术通常适合恶性程度相对不高的肾肿瘤治疗(通常要求影像学结果提示肿瘤长径<4 cm)，该手术需要阻断肾血流同时在低温环境下进行，其主要目的在于保证手术切除过程对周围组织的影响程度降到最低，同时保证术后机体的循环代谢功能基本不受手术影响[1，2]。而血清炎症因子是淋巴细胞等具有生物活性的细胞产生并分泌的一类炎症标志物，炎症因子彼此间大多存在相互作用，其功能可总体概括为通过体液及细胞途径启动体内的炎症反应信号通路，最终达到启动或抑制炎症发生发展的目的[3～5]。本研究将初步针对原位低温肾动脉阻断保留肾单位肾肿瘤切除术后患者血清炎症因子变化水平特征进行分析，为保证此类手术更高效和安全的开展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象2012年1月至2018年6月陕西省汉中市中心医院择期进行肾肿瘤切除术的99例患者，年龄(52.92±14.33)岁，男63例，女36例。排除：①存在严重脏器功能异常或脏器衰竭；②有中枢神经系统疾病或精神类病史；③存在体液电解质紊乱或严重感染。

1.2方法

1.2.1术前诊断 术前依据B超结果初步判定肿瘤的大小、位置及性质，并结合患者的细胞学检查结果(单个细胞表现为细胞核增大、核畸形、核膜增厚、核深染、核质比例失常，并出现细胞骨架结构紊乱、细胞间粘着性减弱)确定其病理学改变符合癌细胞基本特征。

1.2.2手术方案 麻醉方式包括气管插管全身麻醉及连续硬膜外腔麻醉两种，患者依据其肾肿瘤发生位置取对侧卧位，第12肋位置切开皮肤及外侧筋膜，于肾周脂肪囊外间隙处寻找患者肾动脉，游离出肾动脉和肾脏以备后续手术阶段使用，周围脂肪组织在不影响重要部位分离的前提下尽可能保留；于阻断肾血流前20 min左右外周静脉推注2 ml肌苷维持机体基本的代谢水平；肾动脉夹毕后立即对肾动脉及其周围组织进行冰敷以降低血液流速，随后剪开肾包膜，切除肿瘤及其表面的脂肪组织，并切除部分肾实质；肾集合修补及肾实质创面小血管的缝合采用3-0可吸收线，肾实质切口的缝合采用1-0可吸收线；松开夹毕的肾动脉后立即输注20%甘露醇以促进排毒。

1.2.3炎症因子监测 选择手术麻醉前、手术结束后2 min及手术结束后24 h共3个监测时点。取患者空腹静脉血10 ml，3000 r/min离心取上清，等量分装为4份于-20 ℃低温环境下保存以供不同检测所需，本研究测定的炎症因子包括TNF-α 、IL-1β、IL-6、IL-8及CRP，均采用ELISA法(上海赛默飞生物制剂有限公司)进行定量分析，结果于每种物质对应的最大吸收光波长下进行检测(血清TNF-α对应最大吸收光波长为251 nm、血清IL-1β对应最大吸收光波长为274 nm、血清IL-6对应最大吸收光波长为254 nm、血清IL-8对应最大吸收光波长为326 nm、血清CRP对应最大吸收光波长为332 nm)，以吸光度值(A)反应待测样品的浓度，若样品中A值超过标准曲线上限时需对原样本进行稀释后重新测定，所得结果乘以稀释倍数得到最终结果。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料两组比较采用t检验，多组间比较采用方差分析及LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。影响因素分析采用Logistic多因素回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术基本情况患者手术时间(147.64±34.63)min，肾动脉阻断时间(44.02±11.73)min，术中出血量(180.60±36.39)ml，术后肾周引流量(167.62±32.36)ml，术后随访均未发现复发或转移情况。

2.2不同时刻血清炎症因子变化情况与T0时刻相比，T1及T2时刻TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8及CRP水平均下降，且T2时刻低于T1时刻(P< 0.05)。见表1。

表1 不同监测时刻患者血清炎症因子水平对比

a与T0比较，P< 0.05，B与T1比较，P< 0.05

2.3影响手术结束后血清炎症因子变化的相关因素分析多因素Logistic回归分析显示，年龄、手术用时、肾动脉阻断时长、术中出血量、术后引流量是影响手术结束后血清炎症因子变化的独立因素(P< 0.05)，见表2。

表2 影响手术结束后血清炎症因子变化的相关因素分析

3 讨论

本研究发现，肾肿瘤切除术患者血清炎症因子从手术开始时刻至结束后总体呈现下降的趋势，这也基本符合国内相关研究[6～8]得到的结论。由于在原位低温肾动脉阻断保留肾单位肾肿瘤切除术的手术过程中全程对手术局部进行了低温处理，有效降低了手术部位的血液灌流量，因此也在一定程度上保证了手术过程的顺利开展并有效控制了术后不良时间的发生率。从本研究选取的炎症因子指标来看，TNF-α与肿瘤的出血坏死相关，与体内的多种细胞因子以及某些中药抗肿瘤活性具有协同效应，其水平的降低说明肿瘤的促长和进展过程已基本得到控制，同时与肿瘤坏死相关的炎症反应强度也有所降低[9]；IL-1β为一种致炎细胞因子，广泛参与了人体组织破坏、水肿形成等多种病理损伤过程，总体上其破坏能力大于防御能力，其水平的下降通常说明组织内发生病理学恶转的程度降低[10]；IL-6则是一种能调节多种细胞功能的细胞因子，具体包括细胞增殖、细胞分化、血细胞生成、免疫防御机制等，同时IL-6与肿瘤发生发展关系密切，可通过肿瘤特异性抗原的表达、干预细胞的黏附性和活动力、血栓形成、调节肿瘤细胞的增殖周期从而影响肿瘤的进展，其水平的降低通常反应肿瘤的进展过程部分得到逆转[11]；IL-8由Th1细胞分泌，主要介导细胞毒性反应，同时参与局部炎症有关的免疫应答辅助抗体生成，对体内多种非特异性作用的淋巴细胞有一定的趋化作用，被趋化的淋巴细胞可定向游走到反应部位并释放一系列活性产物，继而导致机体局部炎症反应，此外有研究报道肿瘤细胞中IL-8的表达明显升高，其具体机制是IL-8可诱导内皮细胞的迁移和增生、促进胶原酶的活性增强肿瘤细胞的侵袭力从而介导肿瘤组织血管增生，从而促进肿瘤的发生[12]；CRP则是机体发生组织损伤或微生物入侵等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，对维持机体非特异性免疫具有重要意义，但更多用于细菌和真菌感染的研究，本研究中发现CRP对于肿瘤的发生与发展也存在一定的提示意义，说明肿瘤促长因子启动机体某些非特异性免疫系统信号通路激活的机制可能与细菌性感染存在共性[13]。

此外，本研究按照术后不同时刻的血清炎症因子检测结果进行分层后进一步探讨与血清炎症因子相关的因素，发现手术开始及结束时刻年龄较大、手术用时较长、肾动脉阻断时长较长、术中出血量较多以及术后引流量较多的患者血清炎症因子水平较高，但手术结束后24 h仅仅只有年龄与血清炎症因子相关，这说明在手术过程中血清炎症因子与手术过程的相关特征具有一定关联，通常手术用时较长、肾动脉阻断时长较长的患者一方面其中肿瘤的进展程度更严重，造成其肿瘤的切除难度相对较大；另一方面也有更多的限制性因素阻碍手术的顺利进行；而所有这些因素均可作为独立危险因素作用于患者的血清炎症因子水平。而术中出血量较多以及术后引流量较多的患者通常是因为肿瘤切除的过程及术后短期的恢复状况不尽理想，而这也进一步增加了血清炎症因子升高的概率。