压力固定技术在毒蛇咬伤急救中的临床效果观察

孙 妍，冯 卢，肖 娜

(四川省医学科学院·四川省人民医院急诊外科，四川 成都 610072)

蛇咬伤在世界范围内都很普遍，特别是在遥远的农村地区。全球估计每年有500万以上人被毒蛇咬伤，至少5万人死亡，40万人截肢[1]，发生时间多在4～10月，但热带、亚热 带地 区一 年四季均可发生，实际的数量比官方报道的更多[2]。蛇毒的主要成分为大分子量物质，分为血循毒，神经毒，以及二者均有的混合毒[3]，往往不能通过血管屏障直接进入血液循环系统，但容易进入淋巴管[4]，由淋巴循环吸收。蛇毒进入肢体后淋巴液中会出现多种活性组分，导致淋巴管运动频率降低，继而加重肢体肿胀[5]。压力固定技术(pressure immobilization technique，PIT)是指在蛇咬伤早期，通过肢体制动和使用压力固定设备(夹板)固定咬伤侧肢体，延迟蛇毒吸收的方法，包括压力和固定两部分组成，是目前唯一有证据支持的，在毒蛇咬伤急救中对延迟毒素扩散有效的措施[6]，为关键性的治疗(注射抗蛇毒血清，医院内高级支持治疗)争取时间。本研究分析PIT在毒蛇咬伤急救中的效果，为验证PIT的急救效果提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2018年1～11月我院急诊外科收治的毒蛇咬伤患者94例，均符合以下标准：①从咬伤到入院时间不超过24小时；②咬伤处为上肢肘关节与膝关节以下部位[7]；③年龄≥18岁。排除：①咬伤到就诊时间超过24小时；②咬伤部位为头面部躯干者；④合并严重原发性疾病，如心血管系统疾病、肝肾功能异常、造血系统疾病及精神病、糖尿病、结核等。⑤不愿意参与此次研究者。病情分级采用2018年中国蛇伤救治专家共识，蛇伤临床严重度简易评估表[8]，所有纳入患者入院时评估均为中度。将患者以入院先后顺序随机分为试验组及对照组，其中试验组50例，中途因固定后感肢体麻木疼痛明显退出4例，共46例，年龄27～81岁。对照组50例，中途自动出院2例，共48例，年龄28～80岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

1.2方法两组患者均在入院后进行：①心电监护，吸氧，抬高患肢，抬高高度低于心脏水平，禁喝茶及咖啡及其他刺激性食物。②建立静脉通道，1小时内完成抗蝮蛇毒血清皮试，皮试阴性者给予NS 500 ml+抗蝮蛇毒血清6000 U静脉2～3 h滴入，皮试阳性者按脱敏注射法用药，并备好抢救药品及物品。抗蛇毒血清滴入1 h后再进行破伤风抗毒素(TAT)皮试及用药。TAT用药后0.5 h 行源必肖皮试及用药。③口服季德胜蛇药首次20片，之后每隔6小时口服10片。④25%硫酸镁湿敷伤口，每天3次 ⑤蛇伤临床严重度简易评估表评估[8]在中度及以上者于当日或次日行切开减压+VSD置入术。试验组在以上治疗基础上实施 PIT试验组，入院30分钟内使用夹板加纱布绷带固定咬伤侧肢体。夹板为中号股骨干骨折固定用夹板，长33.3 cm，宽6.5 cm，固定范围上肢跨过肘关节，下肢跨过膝关节，绷带捆扎的松紧度为勉强通过1个手指[9]，在滴入抗蝮蛇毒血清30分钟后解除固定。

表1 两组患者一般资料比较

1.3观察指标①采用视觉模拟评分量表(VAS)[10]评估患者疼痛，测量入院、入院第二天、出院时疼痛评分，“0”代表无痛，“10”代表最痛，轻度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。；②测量患者入院、入院第二天、出院时肿胀程度，采用同一软尺测量患肢肿胀最明显处的周径与同一水平健肢的周径差，测量处用马克笔标记，测量人员均为经过培训的本课题组成员。③凝血功能：凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，纤维蛋白原；④心功能：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶；⑤肝肾功能：肌酐、尿素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶；⑥住院费用；⑦住院天数。

1.4统计学方法应用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析。计量资料经分布性检验后，正态性数据以均数±标准差进行统计描述，计量资料以百分率表示。采用两样本t检验、卡方检验及方差分析比较两组间差异。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者咬伤后症状比较试验组患者入院时疼痛评分高于对照组，入院第二天及出院时肿胀周径差低于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者疼痛评分、肿胀程度比较

2.2两组咬伤后结局指标比较试验组患者出院时心肌功能受损例数少于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组住院费用及住院天数差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。两组患者在住院期间均没有发生伤口感染、多器官功能衰竭、致残或者死亡。

表3 两组患者结局指标比较

3 讨论

PIT技术阻断毒蛇咬伤周围浅表淋巴的回流，固定咬伤肢体的关节，能够阻止肌肉运动，减少了淋巴循环，但不阻断动脉及深静脉回流，延迟蛇毒进入中心静脉，延迟器官中毒时间，不会增加局部肿胀或坏死[4]，PIT在毒蛇咬伤急救中的运用，最开始认为对神经毒素有效，后来证明同样对某些非神经毒素有效。最早在1979年澳大利亚医学健康研究委员会正式推荐PIT用于蛇咬伤的救治[11]，2011年澳大利亚复苏协会指南9.4.8推荐PIT可以使用在澳大利亚所有的蛇类咬伤，包括海蛇咬伤。英国军人蛇咬伤指南2012推荐使用PTI[12]。2018年中国蛇伤救治专家共识中指出：绷带加压固定是唯一推荐用于神经毒类毒蛇咬伤的急救方法，上肢压力40～70 mmHg，下肢55～70 mmHg，或以可插入手指为准，该方法不会引起局部肿胀，但操作略复杂，对各种毒 蛇咬 伤均 有较 好的 效果[8]。表3的结果中可以得出，使用PIT减少了心肌功能损伤发生例数。这可能与PIT能够延缓蛇毒进入中心静脉，在使用蛇毒血清后30分钟再解除PIT，血中因解除固定后增加的蛇毒能够及时被抗蛇毒血清中和有关。表2可以看出，PIT增加了入院时疼痛程度，这可能与加压捆住伤口，伤口受到刺激，不适感增加有关，试验组50例中有4例因为疼痛不能耐受而退出，需要今后进一步改进PIT的材质。从表1中可以得知，本次调查的毒蛇咬伤患者绝大多数是老年人、农民、文化程度在初中及以下、收入低、没有医疗保险且伤后送医时间较长(两组患者咬伤后平均就诊时间均为6小时左右)，说明老年居住在农村的人群更容易遭受到蛇咬伤，受伤后知识缺乏，不能及时就医。PIT成本低廉，效果明确，但操作复杂，要求高，因此需要进一步研究，改良后推广到广大基层中使用。此外PIT拆卸复杂，无法满足早期需要密切观察伤口情况的需求，无法准确评估压力值，这些问题有待于今后进一步研究。

综上，在毒蛇咬伤早期，使用绷带加夹板跨关节固定咬伤侧肢体，保持制动，能够改善患者的肿胀程度及心肌受损程度。