前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉治疗复杂髋臼骨折的临床疗效及安全性分析

郭宏军，李玉民，党熙亮

(陕西省渭南市中心医院骨二科，陕西 渭南 714000)

随着我国交通行业、高空行业等快速发展，骨折的发生率也随之增多，其中髋臼骨折是骨科常见的骨折类型之一，多见于青壮年的高能量损伤[1]。由于髋臼结构的特殊性，一旦发生骨折或损伤正常生理结构，破坏其稳定性，治疗难度大[2]。对无移位或移位不明显的骨折患者一般进行保守治疗，对于明显移位的骨折患者，保守治疗效果不满意，尤其是累及方形区的骨折患者，单纯的保守治疗可能会遗留创伤性关节炎等并发症，导致髋关节功能障碍[3，4]。累及方形区是复杂性髋臼骨折中常见的现象，方形区处于髋臼内侧，且该处的骨质较薄，稳定性差，在手术过程中不易暴露及复位，且难以固定[5，6]。对这类骨折手术治疗尽量进行解剖复位和内固定，但是存在暴露损伤大、手术时间出现长、出血量多、术后恢复慢等缺点[7]，因此对该关节解剖结构熟悉和选择合适的内固定方法是手术成功的关键。本文探讨前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉治疗复杂髋臼骨折患者的应用效果及安全性，为临床上治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年5月至2017年5月我院骨科收治的66例复杂髋臼骨折患者。纳入标准：①符合2002年世界卫生组织(WHO)中复杂髋臼骨折诊断标准[8]；②经影像学检查确诊；③受伤时间至手术时间小于2周；④符合复杂髋臼骨折手术指征；⑤患者及家属均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有原发性心、肝肾及脑等器官严重疾病者；②除髋臼骨折外存在其他部位骨折者；③存在手术禁忌证者；④伴有精神疾病或不能配合治疗者；⑤存在恶性肿瘤者；⑥术后3个月X射线片显示骨折为愈合者；⑥临床资料不完整者。根据手术方式不同将患者分为对照组和观察组各33例。对照组男21例，女12例；年龄20～65岁[(38.84±5.46)岁]；骨折部位：左侧11例，右侧15例，双侧7例；Letournel分型：T型骨折8例，前方+后半横形骨折9例，双柱骨折16例。观察组男22例，女11例；年龄18～60岁[(39.24±6.13)岁]；骨折部位：左侧12例，右侧13例，双侧8例；Letournel分型：T型骨折9例，前方+后半横形骨折10例，双柱骨折14例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P< 0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意。

表1 两组一般资料比较

1.2手术方法

1.2.1术前准备 所有患者入院后均给予常规X射线片检查，均给予患肢骨牵引，对严重髋关节中心性脱位者，根据患者的情况采用体位对抗牵引，牵引重量为8～12 kg，牵拉1d后复查X射线片，然后将牵引重量改为6～10 kg。所有患者术前均给予骨盆正位、斜位X射线片，CT平扫或CT三维重建。术前均在骨盆磨具上确定手术复位的顺序和方法。术前准备好自体血回输器，备血，手术开始前0.5～2 h给予静脉滴注抗生素，预防感染。

1.2.2手术方法 对照组采取前路钛板加方形区螺钉手术治疗，观察组采取前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗。所有患者均采用全身麻醉，患者取患侧在上的侧卧“漂浮”体位，常规消毒、铺单。将患者置于近仰卧位，从髂腹股沟入路显露从骶髂关节至耻骨联合的骨盆面结构，包括髋骨盆面，前后柱的内侧表面。在直视下先进行前柱骨折复位，再对方形区及后柱部位进行复位。①对照组在Matta钳临床固定下将重建钛板放置髋臼弓状线上缘，依次对耻骨端、方形区、髂骨端进行固定。②观察组在临时固定前将后柱用2枚改良后柱拉力螺钉从骨盆环前缘拧人后柱骨折块进行复位固定，然后再用重建钛板加方形区螺钉固定。所有患者经过透视确定骨折复位良好、内固定稳定、螺钉未进入关节腔后在切口处留置引流管，冲洗并关闭切口。

1.2.3术后处理 术后均给予维持重量的皮牵引，常规应用抗生素2～3 d后拔除引流管并进行复查。鼓励患者做下肢肌肉等长收缩锻炼和足踝关节活动，术后14 d开始主动屈髋锻炼。根据患者自身骨折固定情况和X射线片结果决定下床时间，术后6周内不负重，6～12 d周后逐渐负重，但负重<15 kg，12周后可开始走锻炼。随访并记录作统计处理。

1.3观察指标及评定标准记录所有手术患者手术情况，包括手术时间、术中出血量、髋关节复位情况、髋关节功能及术后并发症情况。①手术时间：手术开始切开皮肤至关闭皮肤的时间。②术中出血量：术中使用的纱布、棉垫、自体血回输器的液体量减去冲洗液量得出的数据。③髋臼复位质量：采用改良Matta髋臼骨折复位标准评价：解剖复位：X射线片上骨折移位小于1 mm；复位满意：X射线片上骨折移位2～3 mm；复位不满意：X射线片上骨折移位大于3 mm。④髋关节复位情况：采用改良的Merle d’Aubigne评分标准评价，根据疼痛、步行及关节活动将髋关节功能分为：优17～18分；良15～16分；可13～14分；差<12分。优良率=(优+良)/总例数×100%。⑤所有患者均随访1年，末次随访进行髋功能评价。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围手术期情况比较观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组(P< 0.05)，见表2。

2.2两组髋关节复位情况比较观察组髋关节复位优良率高于对照组(χ2=4.694，P< 0.05)，见表3。

2.3两组髋关节功能评分比较观察组髋关节功能评分高于对照组(t=2.246，P< 0.05)，见表4。

表2 两组围手术期情况比较

表3 两组髋关节复位情况比较 [n(%)]

表4 两组髋关节功能评分比较 (分)

2.4两组术后并发症发生情况比较两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较 [n (%)]

3 讨论

髋臼是髋关节的重要组成部分，在髋关节运动过程中髋臼的活动度非常大，髋关节是人体最重要的负重关节[9]。研究显示[10]，髋臼骨折的发病率男性高与女性，且发病年龄高峰在35岁左右，该骨折的发生于平常人们的活动量、强度有关。根据Letournel分型方法，将髋臼骨折分为单纯骨折和复合骨折，对未移位或移位较少的骨折患者一般采用保守治疗，明显移位的复杂髋臼骨折患者需进行手术复位和内固定，降低创伤性关节炎的发生率[11]。方形区处于髋臼内侧，且该处的骨质较薄，稳定性差，在手术过程中不易暴露及复位，且难以固定，如长期保守治疗易导致患者遗留创伤性关节炎、股骨头坏死等并发生症的发生，而导致髋关节功能障碍[12]，故手术复位、内固定是复杂髋臼骨折患者是首选的治疗方式。根据以往报道显示[13]，常规手术治疗术后感染率较高，且具有创伤大、术后出血量多、手术时间长等缺点。随着医学技术的提高和对手术方法改进的发展，多种手术方式被人们所接受，有大量研究已证实[14]，前路钛板加方形区螺钉在复杂髋臼骨折中的临床应用效果显著，但仍存在不足之处，如手术时间较长、术中出血量多及术后并发症较多等。故临床上迫切寻求其他安全有效的手术方式对治疗复杂髋臼骨折患者有重要意义。有学者提出，利用后柱拉力螺钉现先复位固定后柱，再行前路钛板加方形区螺钉固定，操作简单，且临床效果满意[15，16]。

本研究纳入T型骨折、前方+后半横形骨折、双柱骨折患者，保证骨折块完整，不伴严重移位的骨折块，避免后柱骨折块较多，无法进行改良后柱螺钉固定。髋臼方形区位于髋臼后柱内侧面，骨质较薄，对位置判断不准或用力过度，螺钉易进入关节，对内固定操作造成影响，因此对该关节解剖结构熟悉和选择合适的内固定方法是手术成功的关键[17，18]。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组。刘曦明等[19]研究中，前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉治疗复杂髋臼骨折的手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，同时可有效降低术后并发症发生率。马俊[20]研究中，前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗复杂髋臼骨折手术时间、术中出血量、髋关节功能恢复、髋关节复位优良率均优于单纯前路钛板加方形区螺钉手术。单纯前路钛板加方形区螺钉手术治疗是先复位后柱，然后直接将螺钉放入方形区进行内固定，在这个过程中为对后柱进行固定，由于方形区空间狭小，稍有不慎需重新以上步骤，导致手术时间延长，术中出血量增加，术后并发症增多[21]。本研究中应用的前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗与上述单纯前路钛板加方形区螺钉手术治疗相似，但是在复位后柱时给予后柱骨块进行简单的固定，第一方便方形区的内固定进行，第二降低后柱复位骨折块的丢失率，缩短手术时间，减少术中出血量，从而降低术后并发症的发生率[22]。髋关节功能评分明显高于对照组，髋关节复位优良率明显高于对照组，与上述研究结果一致。说明前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗复杂髋臼骨折患者的手术时间缩短、术中出血量减少，髋关节功能恢复良好。本研究结果还显示，两组术后并发症总发生率差异无统计学意义。与马晓飞等[23]研究中结果一致，前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗的术后并发症与单纯前路钛板加方形区螺钉手术无明显差别。说明前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗复杂髋臼骨折的安全性较高。

在前路钛板加方形区螺钉手术治疗的基础上加用改良后柱螺钉的优点：①可以复位并在一定程度上固定后柱；②稳定后柱可方便方形区螺钉的置入；③在直视下完成操作，避免螺钉置入关节腔；④改良后柱螺钉的使用，对后柱起到一定的固定作用；⑤对于方形区与后柱分离的患者，应用螺钉固定方形区，可使用长螺钉从骨盆盆面拧入坐骨棘或坐骨结节固定后柱，从而扩大了手术的适应证范围。黄进成等[24]和林冠林等[25]研究中，前路钛板加方形区螺钉联合后柱螺钉治疗髋臼双柱骨折具有良好生物力学稳定性，更加说明改良后柱螺钉对复位、固定起到一定的积极作用。

综上所述，前路钛板加方形区螺钉手术和前路钛板加方形区螺钉联合改良后柱螺钉手术治疗复杂髋臼骨折均有一定的临床疗效，但是后者的手术时间更短、术中出血量更少，且未增加术后并发症发生率，提示对复杂髋臼骨折患者使用后者手术更有利，临床效果更显著，且安全性较高。本研究可能存在样本较少、随访时间过短等不足之处，因此本研究中结果仍需进一步深入探讨。