NBCE-chirp 40Hz ASSR反应阈与纯音听阈的比较研究及在司法鉴定中的应用分析

程荷英，李春晓，张运阁，尹 笋，陈 焕，吕 铭

（常州市德安医院司法鉴定所，江苏 常州213003）

在听力障碍的损伤程度、伤残等级的司法鉴定中，因为有部分伤者不能够完全配合检查，客观听力检测的结果具有更为重要的意义。根据《听力障碍法医学鉴定规范》的要求，应采用多种测试项目组合综合评定，包括纯音气导和骨导听阈、声导抗、听觉诱发电位及耳声发射测试，客观听阈方法选择包括40Hz听觉相关电位、听性脑干反应、听性稳态反应。听性稳态反应（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性调幅、调频或既调幅又调频的持续调制声或刺激频率在1～200 Hz的短声或短纯音诱发的稳态脑电反应，具有频率特性，是目前司法鉴定中用于评估客观听阈测试的常用方法。传统ASSR通常采用调制刺激声诱发进行客观反应测试，但由于耳蜗顶部的行波延迟，刺激不能有效的同步化，致使诱发的反应幅度很低，在接近阈值强度时很难检测到反应，同时低频信号需要更多的时间传到特定的位置，导致不能有效的反应低频听力水平。线性调频脉冲声（chirp声）能克服耳蜗的特殊结构造成的低频区行波延迟，在耳蜗中增加了“时间同步”[1]。本研究将NBCE-chirp刺激声诱发的ASSR运用到司法鉴定实践应用中，与被测试者的纯音气导听阈值进行比较，并探讨NBCE-chirpASSR客观听阈测试在司法鉴定中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料来源及分组

收集本所听觉功能实验室2017—2018年度进行听力学检查的人群中能够正确理解与配合、能够自主完成测试、纯音测试重复性好且结果可靠的测试者，共计100耳，年龄在20～78周岁之间。将100耳根据测试频率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）按照纯音气导听阈值（≤25 dB、26～40 dB、41～60 dB、61～80 dB、≥81 dB）分组进行统计分析。

1.2 检测方法

1.2.1 纯音测听

采用ITERA（艾特拉）（丹麦尔听美公司）听力计进行纯音阈测定，测试在屏蔽室内进行（环境噪声≤30 dB），佩戴TDH-39型耳机，测试声为纯音，最大输出声强为120 dBHL，测试频率为500、1 000、2 000、4 000 Hz，采用“降十升五”，重复两遍测试，将重复性好的最小声强作为纯音听阈值。

1.2.2 ASSR检测

采用国际听力Eclipse客观听阈测试平台进行测试，测试均在电磁屏蔽室内进行，嘱测试者始终保持清醒状态，刺激声为NBCE—chirp，刺激最大输出声强为100 dBnHL，调制频率为40 Hz，分别记录500、1 000、2 000、4 000 Hz 4 个频率的反应阈值；采用3M-EAR插入式耳机，记录电极位于前额发际下，参考电极位于两侧乳突，接地电极位于鼻根部，电极阻抗≤5 kΩ，伪迹剔除为±40 μv；采用自动检测，刺激声强≤80 dBnHL，为双耳同时4个频点给声，刺激声强＞80 dBnHL或接近阈值附近，采用单个频点给声，跟踪每一个刺激反应值至检测到为止，时长不超过6 min，采用“降十升五”方法，直到找到各频率的反应阈值。

1.3 统计分析

采用SPSS13.0软件进行统计分析。计算所有测试者不同听力水平各频率NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音听阈的相关系数。计算听力正常组≤25 dBnHL各频点NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音听阈的相关系数，计算听力障碍组（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音听阈的相关系数。计算听力障碍组NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音听阈的差值及所有听力水平组各频率NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音听阈的差值，采用平均差值±标准差进行统计描述。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对所有测试者各频率NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值进行相关性统计（表1），结果显示其在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相关性分别为0.967、0.962、0.975、0.975，P＜0.05，具有统计学意义。

表1 各频率NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的相关性

对不同听力水平组各频率NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值进行相关性统计（表2），结果显示正常组（≤25dB）在 500、1 000、2 000、4000Hz各频点相关系数根据测试频率的增高呈递减趋势，500、1000Hz处的相关性较高。正常组NBCE-chirp ASSR反应阈值均高于纯音气导听阈值，差值小。

表2 听力正常组（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的差值与相关性（x±s）

对听力障碍组（≥26 dB）NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的差值与相关性进行统计（表3），结果显示听力障碍组NBCE-chirp ASSR反应阈值均低于纯音气导听阈值，且随听力障碍程度加重而平均差值呈递减趋势，≥81dB相关性最高。

表3 听力障碍组（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的差值与相关性（x±s）

对听力障碍组（≥26 dB）各频率 NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的差值进行统计（表4），结果显示同一听力水平各频点之间平均差值4 000 Hz均最小，各频点随听力障碍程度增加平均差值呈递减趋势（41～60 dB 500 Hz除外），听力障碍组除（26～40 dB）1 000 Hz外余 NBCE-chirp ASSR反应阈值均低于纯音听阈值，平均差值小。

表4 听力障碍组（＞25 dB）各频率NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的差值（x±s）

3 讨论

在听力障碍的损伤程度、伤残等级的司法鉴定中，因为伤者都不能够完全配合检查，客观听力检测的结果具有更为重要的意义。根据《听力障碍法医学鉴定规范》的要求，应采用多种测试项目组合综合评定，包括纯音气导和骨导听阈、声导抗、听觉诱发电位及耳声发射测试，客观听阈方法选择包括40Hz听觉相关电位、听性脑干反应、听性稳态反应。听性稳态反应（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性调幅、调频或既调幅又调频的持续调制声或刺激频率在1～200 Hz的短声或短纯音有发的稳态脑电反应，具有频率特性，是目前司法鉴定中用于评估客观听阈测试的常用方法。

传统ASSR通常采用调制刺激声诱发进行客观反应测试，该方法存在一定的局限性。由于耳蜗顶部的行波延迟，刺激不能有效的同步化，致使诱发的反应幅度较低，在接近阈值强度时检测到反应的难度增加，同时低频信号需要更多的时间传到特定的位置，因此在低频水平检测到反应的效率降低。不论临床研究还是法医学研究均在不断探讨如何改进ASSR设置，提高客观听力检测的准确性和检测效率。

线性调频脉冲声（chirp声）能克服耳蜗的的特殊结构造成的低频区行波延迟，在耳蜗中增加了“时间同步”[1]。CE-chirp刺激是在chirp刺激声的基础上经过多年的研究提炼出来的，特点是发射的脉冲信号在1个周期内，载波频率随时间的延长呈线性增加。它是一个刺激家族，包括频率特异性的宽频 CE-chirp和窄频 CE-chirp，Sturzebecher和 Elberling最早把具有频率特异性的窄带CE-chirp（NBCE-chirp）应用于ASSR的测试，补偿了耳蜗的行波延迟，增强了神经元的同步放电，提高了检测效率，缩短了检测时间。传统ASSR多采用90Hz调制频率，有研究表明40 Hz调制频率为清醒状态下反应阈值，脑电反应主要来源于大脑皮层，在清醒状态下，其反应幅值更高，更容易被检测出，而高调频率来源于脑干，反应幅值相对低，检测效率较低。

基于以上研究基础，本研究采用了NBCE-chirp ASSR并采用40 Hz调制频率，对100耳的ASSR及纯音测听数据进行采集，比较40 Hz调制频率下NBCE-chirpASSR与纯音气导听阈的相关性。杨小萍等[2]研究显示不同听力水平听性稳态反应阈值与纯音测听阈值在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相关性分别为 0.973、0.983、0.986、0.977，在本研究中所有测试者NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值在各频点相关性分别为 0.967、0.962、0.975、0.975，该结果与以往研究结果一致，说明NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值呈显著相关，NBCE-chirp ASSR反应阈值可以用于客观评价被测试者的纯音气导听阈值。

听力正常组（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反应阈值与纯音气导听阈值的相关性高的为500、1000Hz，且随测试频率的增高呈递减趋势，这与STURZEBECHER等[3]的研究结果一致，而陈芳等[4]研究显示正常听力人传统调频调幅刺激声诱发的ASSR与纯音气导听阈的相关性随频率的升高而增大，在2000、4 000 Hz的相关性最好，证明NBCE-chirp刺激声在诱发频率特性ASSR较传统调频调幅刺激声更能反映低频听力水平，尤其是在500 Hz处更有效，提高了低频听力的检测效率和准确性。根据吴医婕等[5]、刑英姿等[6]对正常听力成年人研究显示传统调频调幅刺激声诱发的40 Hz ASSR差值在20～34 dB之间，而本研究正常组的平均差值在5.5 dB以下，差值明显缩小，说明NBCE-chirp刺激声使低强度音也能刺激更多的毛细胞反应，诱发的反应幅度较传统ASSR增加[1]，故反应阈值更接近于纯音气导听阈值。

听力障碍组NBCE-chirp ASSR反应阈值普遍低于纯音气导听阈值，平均差值在2.5～10.5之间，且随听力障碍程度加重而平均差值呈递减趋势，≥81 dB相关性最高，对听力障碍组各频点差值统计显各频点随听力障碍程度增加平均差值呈递减趋势，同一听力水平各频点之间平均差值4 000 Hz均最小。这与郭明坤等[7]研究吻合，平均差值随测试频率、听力障碍程度的加重而变小，且重度及极重度听力障碍者相关性最高。李江[8]、魏凡庆等[9]研究显示听力损伤组CE-chirp ASSR反应阈值均稍高于纯音听阈值，考虑以往的研究都是采用90 Hz左右的刺激速率，本研究采用的CE-chirp 40 Hz ASSR清醒状态下反应阈值，脑电反应主要来源于大脑皮层，在清醒状态下，其反应幅值更高，更容易被检测出，而高调频率来源于脑干，反应幅值相对低，更不易被检测出[10]，同时根据应俊等[11]研究 CE-chirp刺激诱发的ASSR比传统ASSR更稳定，信噪比更高，且40Hz ASSR的幅度较90Hz ASSR的高，从而出现了本研究听力障碍组反应阈值低于纯音听阈值的现象。

目前司法鉴定听觉功能评定过程中一般采用调制刺激声诱发ASSR反应阈值来客观评价被鉴定人的行为听阈，调制频率为70～110 Hz，由于耳蜗的行波效应存在，相对于高频信号低频信号需要更多的时间传到特定位置，故传统的ASSR不能有效的反应低频听力水平，相对于其他频点 500 Hz的ASSR反应幅度小、反应检出率低，导致反应阈值升高，与行为听阈的差值更大，同时由于反应幅度低，在接近阈值水平很难检测到反应，从而使被鉴定人的反应阈值升高。同时根据鄢慧琴等[10]研究显示调制频率为70～110 Hz睡眠状态反应阈值更低，但是司法鉴定中被鉴定人往往对测试结果比较关注，因此在测试过程中很难进入睡眠状态，导致反应阈值增高，与行为听阈的差距更大。本研究采用的NBCE-chirp刺激诱发的ASSR对于能够克服耳蜗行波延迟，结果显示其在能够有效反应低频区的听力水平，在低强度音刺激也能刺激更多的毛细胞反应，因此在接近阈值水平所反应幅度高，更易检测出，减少与行为听阈的差值。根据以往研究显示清醒时引出ASSR最佳调制率为40～50Hz[12-14]，鉴于司法鉴定中被鉴定人的特殊性，故本研究中采用40 Hz清醒状态下采集信号，反应幅值更高，更容易被检测出，诱发的反应阈值更低。

综上，NBCE-chirp刺激诱发的40 Hz ASSR与纯音听阈的相关性高，能够客观评价司法鉴定中被鉴定人的行为听阈，较以往的研究其与行为听阈之间的差值更小，更接近与纯音气导听阈值，故在司法鉴定听觉功能评定中有一定的优势，但由于测试结果受测试环境、数据采集时间、受试者年龄、觉醒状态等因素影响，因此，各实验室应建立自己的校正值来客观评价司法鉴定中被鉴定人的行为听阈。