肾上腺静脉取血在原发性醛固酮增多症分型诊治中的临床应用

刘爱云 　王怀荣 王晓丽 冷敏 张洪振 　司家峰

【摘要】 目的：分析研讨肾上腺静脉取血（AVS）在原发性醛固酮增多症（PA）分型诊治中的应用价值。方法：回顾性研究笔者所在医院2016年6月-2018年5月收治的原发性醛固酮增多症患者120例，患者均已得确诊，所有PA患者均行肾上腺CT检查、AVS检查，比较检查结果。结果：120例原醛症患者中，共112例患者存在高血压症状（93.33%），共100例患者发生低钾血症（83.33%）。单侧优势组ARR、基础醛固酮、同步尿钾、收缩压、舒张压指标均高于无优势组，血钾水平、基础肾素低于无优势组，差异有统计学意义（P<0.05）。120例原醛症患者中接受肾上腺增强CT检查，38例特醛症，43例醛固酮瘤;AVS检查显示，50例特醛症，52例醛固酮瘤;AVS检查准确率为85.00%，高于肾上腺增强CT的67.50%，两组比较差异有统计学意义（字2=10.146 7，P=0.001 4）。结论：原醛症患者仅接受影像学检查进行分型诊断准确率较低，AVS分型诊断原醛症准确性高，可为临床诊治疾病提供依据。

【关键词】 原发性醛固酮增多症 肾上腺静脉取血 诊断 分型 定位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.029 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）28-00-03

引发内分泌性高血压疾病的主要且常见原因之一则为原发性醛固酮增多症（原醛症，PA），調查结果表明，我国2009-2010年难治性高血压患者中，原醛症占比可达7.1%[1]。醛固酮对心脏、血管、肾脏及糖尿病、性腺功能低下等疾病的病理生理进展都有重要作用，是作用广泛的内分泌激素，相对于原发性高血压患者，原醛患者靶器官损害发生更早更严重。但原醛症高血压也是最有可能治愈的高血压。根据病因可将原醛症分为醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症，IHA）、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。常见亚型为醛固酮瘤（APA）和特醛症。腺瘤患者接受手术治疗后，可治愈。而特醛症患者，手术治疗效果不理想，多需给予药物治疗[2]。原醛早筛查、早诊断、早治疗非常重要，可以及早治愈和避免原醛相关疾病。因此确保分型诊断准确性，对临床治疗意义重大。本研究共纳入120例原醛症患者重点讨论肾上腺静脉取血的作用，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2016年6月-2018年5月收治的原发性醛固酮增多症患者120例。年龄36～58岁，平均（45.3±5.2）岁;男65例，女55例;包含61例特醛症（无优势组）、59例醛固酮瘤（单侧优势组），均符合原醛诊断，并排除肝肾功能异常者。均行肾上腺CT及AVS检查。

1.2 方法

患者在接受生化检查前2周则停用药物，包含钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、安体舒通等药物，保持血钾指标>3.0 mmol/L。患者穿单衣、脱鞋帽，测量其腰围、体质量、身高、臀围等。间隔10 min后，测定其血压。

激素和生化检查：用化学发光法检测其血皮质醇，用放射免疫法检测其血浆肾素活性、血尿醛固酮，用离子电极法检测其血尿电解质指标。

筛查原醛症：患者早晨起床后，站立状态下保持2 h，静坐10 min左右，采集其外周静脉血液测定其醛固酮肾素比值（ARR）。阳性：ARR>300 pg/ml∶ng/（ml·h）。阳性患者，进一步接受确诊实验，将2 L生理盐水匀速输注，控制输注时间为4 h，阳性：滴后醛固酮高于100 pg/ml。

AVS检查：数字减影下，从右侧股静脉穿刺，置入导管鞘，将导丝插管插入肾上腺静脉中，注入造影剂，取血，检测皮质醇和醛固酮。插管成功标准：肾上腺静脉与外周静脉皮质醇浓度比值>2;优势分泌（单侧优势组）：两侧醛固酮/皮质醇>4;等分泌（无优势组）：比值<2。

此外，患者均接受肾上腺素增强CT检查：CT增强扫描，禁食时间>8 h，检查前0.5 h和检查时服用清水300～400 ml，确保胃肠道充盈。用16排CT扫描仪做灌注和薄层增强扫描。平扫肾上腺区，从两侧肾上腺上极螺旋扫到肾上限下极部位，再薄层增强扫描此区域，设置间隔为2.5 mm，层厚为2.5 mm，增强扫描前需注入90 ml非离子型对比剂，控制注射速度为3.0 ml/s。

1.3 观察指标

测定各患者血压（用血压仪测定）、血钾（抽取外周静脉血液用AFT-300电解质仪测定）、ARR、醛固酮、肾素、同步尿钾等指标。判定高血压标准为，舒张压≥90 mm Hg，收缩压≥140 mm Hg。低钾血症标准为：血清钾<3.5 mmol/L。比较两组AVS、CT诊断符合率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原醛症患者中低钾血症、高血压发生情况

120例原醛症患者中，共112例患者存在高血压症状（93.33%）。120例原醛症患者中共100例患者发生低钾血症（83.33%）。

2.2 不同亚型原醛症患者临床指标比较

单侧优势组ARR、基础醛固酮、同步尿钾、收缩压、舒张压指标均高于无优势组，血钾、基础肾素水平均低于无优势组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 AVS、CT与临床确诊结果比较

120例原醛症患者中接受肾上腺增强CT检查，38例特醛症，43例醛固酮瘤，共81例患者得到确诊，检查准确率为67.50%;AVS检查显示，50例特醛症，52例醛固酮瘤，共102例患者得到确诊，检查准确率为85.00%;AVS检查准确率高于肾上腺增强CT，两组比较差异有统计学意义（字2=10.146 7，P=0.001 4）。

3 讨论

原醛症指肾上腺皮质肿瘤或增生等病变导致大量分泌醛固酮，抑制肾素-血管紧张素系统，引起水钠排泄受阻、钠负荷无法调节的一种疾病，属于不依赖于肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。研究证实，高血压患者中，有0.05%～20.00%的患者存在原醛症症状[3-5]，多在30～50岁女性人群中高发。原醛症患者最终产生三种疾病状态：代谢性碱中毒、低钾血症、高血压等，近几年关于原醛症潜在的基因紊乱和其心血管后遗症、与糖尿病、性腺功能减退等相关性研究越来越多，原醛症可累积多个器官及系统。总体来看，该疾病患者血压控制不良，加之体中醛固酮增高，直接损害人体心血管系统，原醛症患者肾脏、心脏等靶器官受损害性更为严重[6-7]，多见于心脑血管早发疾病患者中，因此早期及时诊治，提升高血压控制率，降低死亡率、残疾率，可以明显提高患者生活生命质量，保障社会效益和经济效益，节省医疗开支。

Jurewicz等[8-9]指出，原发性醛固酮增多症目前已经是能够被治疗的疾病，依据不同的临床亚型采取手术或药物保守治疗的方式。因此临床医师需要清楚了解如何选择筛查对象、识别原醛症高危人群，熟练掌握原醛筛查手段及确诊手段，能够了解最新的原醛症基因分型和不同治疗方式的心血管事件及CKD风险。按照其分泌类型进行分型，原醛症有多个亚型，最主要的有两种临床亚型：一种是特发性醛固酮增多症，也就是双侧肾上腺增生，另一种是单侧的醛固酮增生，即醛固酮瘤。針对其发病原因不同，临床治疗方式也有所不同，分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、原发性肾上腺皮质增生、醛固酮瘤主要呈单侧优势分泌，建议首选手术治疗。特醛症主要表现为两侧肾上腺增生，临床多给予药物治疗[8-9]。所以，临床只有早期确诊亚型，才可准确制定治疗计划，实现靶向醛固酮精准治疗。目前原醛症接受手术治疗前主要诊断方式仍为肾上腺影像学检查。与临床确诊结果比较，本研究中AVS检查准确率为85.00%，高于肾上腺增强CT的67.50%，两组比较差异有统计学意义（字2=10.146 7，P=0.001 4）。肾上腺CT单侧增生PA患者AVS证实可为双侧醛固酮优势分泌，肾上腺CT单侧增生PA患者AVS证实可为反侧醛固酮优势分泌，肾上腺CT双侧增生PA患者可有单侧醛固酮优势分泌，肾上腺CT无形态学改变可有单侧或双侧醛固酮分泌。导致误诊或漏诊的原因有多种。虽AVS检查方式需在介入引导下实施，费用高，但与肾上腺CT比较，AVS的特异性和敏感性更高[10-11]，并可降低确诊前住院费用和检查次数，以及错误分型而造成的患者治疗过程中的痛苦，以及不必要的治疗费用。并针对原醛症状况，给予有效治疗，可降低早发心脑血管而导致的病死和残疾率[12]。因此，相对而言，AVS诊断原醛症，其性价比更高，成为肾上腺手术治疗前必需的一种分型诊断依据。

综上，原醛症患者仅接受影像学检查进行分型诊断准确率较低，AVS分型诊断原醛症，准确性高，可为临床诊治疾病提供依据。

参考文献

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（收稿日期：2019-04-10） （本文编辑：桑茹南）