枸橼酸钠抗凝法在肾移植患者蛋白A免疫吸附中的应用
2019-04-20薛丽娜刘金凤
薛丽娜，刘金凤，梁 聪
（常州市第一人民医院血液净化中心，江苏 常州 213000）
对于肾移植前后群体反应（PRA）过高的患者来说，降低PRA是移植成功的关键，近年来科学技术发展迅速，蛋白A免疫吸附技术逐步成熟，但目前降低肾移植患者围手术期的出血风险成为蛋白A免疫吸附的重点。免疫吸附与普通CVVH治疗模式原理不同，治疗中不存在使用无钙透析液的情况，对于在该模式中使用枸橼酸钠抗凝法，目前国内外尚无统一标准。本文回顾我院进行肾移植前后行蛋白A免疫吸附的38例次枸橼酸钠抗凝患者的透析方案，现报导如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我院收治的慢性肾功能不全、尿毒症期拟行肾移植患者7例，5例原发病为慢性肾小球肾炎，2例为移植肾失功。男4例、女3例；年龄22-41岁，平均34.2岁；透析时间1年以上，血清肌酐（744±126）μmol/L，血清尿素氮（26.2±3.1）mmol/L，内生肌酐清除率11.4～15.3ml/min，血红蛋白（99.2±11.4）g/L。实施蛋白A免疫吸附38次，其中肾移植术前26次，肾移植术后12次。
1.2 免疫吸附治疗
采用蛋白A免疫吸附柱每次吸附6～1 0个循环；PLASMAFILTER-MPS05血浆分离器；血泵流速100ml/min，血浆分离泵速及吸附泵速30～40ml/min，吸附时间为15min，其中吸附柱冲洗3min、洗脱5min和平衡5min。一次治疗约5h40min，总吸附时间累计2h30min。易过敏患者在治疗前予地塞米松10mg静脉注射预防过敏。
1.2.1 抗凝方法
以4%枸橼酸钠在动脉端入口以140～160ml/h的速度持续泵入。吸附开始20min时，为避免枸橼酸钠与游离钙结合过多，先予10%葡萄糖酸钙10ml/h泵入。后调整为2-5ml/h的速度持续泵入，据血气分析调整钙剂用量[3]。
1.2.2抗凝效果监测及控制方法 以2个血气针筒分别从动脉端和静脉端抽0.2ml血液，以雅培I-STAT血气分析仪进行血气分析，2h 1次，调整4%枸橼酸钠及10%葡萄糖酸钙用量，将静脉游离钙控制在0.25-0.4mmol/L，动脉钙控制在0.9-1.2mmol/L[1]。当机器压力中PBE、TMP、PV上升时，加做1次血气分析，调整剂量。
1.3 观察指标
分别抽取7位患者蛋白A免疫吸附前及拟行肾移植术前的凝血功能，比较凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）变化。
1.4 统计学方法
采用EPtidata3.1统计软件对数据分析，采用t检验，P＞0.05为差异无统计学意义。
2 结 果
2.1 治疗中患者反应
38例次治疗中33例次吸附过程顺利，血压、心律、心率无明显变化，肝肾功能吸附前后无明显改变。5例患者吸附进行30min时出现恶心、呕吐、心慌等过敏性症状，予地塞米松静脉推注改善，继续治疗至结束，治疗前后肝肾功能无明显改变。
2.2 肾移植免疫吸附治疗情况
7位患者中1位因无匹配肾脏未进行肾移植手术，6位患者中1位术后第2天出现急性排斥反应，继予3次蛋白A免疫吸附治疗，并予加强抗排异药物治疗5d后尿量增加。
2.3 治疗前后凝血功能变化情况
PT差值＜3s，提示出血风险较小，APTT差值＜10s，提示出血风险较小 ，FIB差值（P＞0.05）无统计学意义，见表1、2、3 。
表1
表2
表3
2.4 枸橼酸钠抗凝治疗时血气分析、电解质分析不同时间段的血气分析、电解质监测结果，见表4。
表4 不同时间段的血气分析、电解质监测结果
3 讨 论
当患者血液经过蛋白A吸附柱时，血液中的致病抗体与蛋白A结合；而将PH值控制在2.3-2.5时，抗体与蛋白A解离，将抗体成份洗脱清除出吸附柱，之后再将洗脱液所产生的酸性成分平衡，使PH值恢复至7.0时，蛋白A吸附柱又恢复吸附能力，循环使用，逐步去除体内大量致病抗体[2]。这种洗脱平衡再吸附的治疗方式耗时较长，为防止血浆分离器发生破膜血流速度又相应降低，增加了治疗过程中管路及血浆分离器凝血的风险，枸橼酸钠抗凝法极大地降低了凝血的风险，且相对于普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等运用于全身抗凝的方式，又极大降低了肾移植术中及术后的出血风险。
高群体反应性抗体肾移植受者除了要严格按照HLA配型原则避免预致敏的特异性抗体，还要在术前尽可能去除体内特异性抗体，保证手术成功[4]。蛋白A免疫吸附这种去除体内特异性抗体的方式保留了患者的血浆成份，本文中的6位患者治疗后血浆群体反应性抗体、IGA和IGM均较前有明显降低，5例患者肾移植术后排斥反应较小，伤口出血量少。肾移植术后恢复快，平均住院时间缩短。
枸橼酸钠抗凝法的灵活运用，有效防止吸附过程中的管路及血浆分离器凝血，保留患者凝血因子，保证高群体反应抗体肾移植受者手术的成功率。
