急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗对神经功能和凝血功能的影响

徐波 吴明瑞 汪娟

[摘要]目的探讨急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗对神经功能、凝血功能指标的影响。

方法选取141例采用阿替普酶实施静脉溶栓治疗的患者为观察组，监测患者溶栓前、溶栓后2h、溶栓后4h的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）及血栓弹力图指标;观察患者治疗前、治疗7天、治疗14天及治疗28天的神经功能缺损评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS），选取30例健康对象作为对照组并进行比较。结果观察组患者在静脉溶栓2h、4h后血栓弹力图指标的R值、K值较溶栓前均显著提高（P<0.05），Angle角、MA值在静脉溶栓2h、4h后较溶栓前均显著降低（P<0.05）;观察组R值、Angle角在静脉溶栓前、溶栓2h、溶栓4h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组K值、MA值在静脉溶栓前、溶栓2h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者在静脉溶栓2h、4h后的PT、APTT较溶栓前均显著提高（P<0.05），FIB、D-D在静脉溶栓2h、4h后较溶栓前均显著降低（P<0.05）;观察组PT、APTT在静脉溶栓前、溶栓4h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组FIB值、D-D值在静脉溶栓前、溶栓2h后、溶栓4h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组在治疗7天、治疗14天、治疗28天后NIHSS评分均较治疗前显著降低（P<0.05）。结论静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能恢复具有显著效果，同时可改善患者的高凝状态。

[关键词]静脉溶栓;急性缺血性脑卒中;神经功能;凝血功能

中图分类号：R743.3

文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）01-0073-03

随着人们饮食及生活习惯的改变，急性缺血性脑卒中的发生率有一定的上升表现，流行病学研究证实，急性缺血性脑卒中的发病率可达282～493/1万人左右[1]。临床上急性缺血性脑卒中的发生能够导致患者病死率的提高，增加患者的致残率和中枢神经系统的并发症的发生率[2]。溶栓治疗能够促进阻塞血管的再通，进而恢复血流灌注，降低脑组织的缺血性坏死程度。阿替普酶等药物溶栓治疗能够显著改善患者的神经功能缺损性表现，降低患者的病死率[3]。有研究者报道了阿替普酶溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床效果，认为急性缺血性脑卒中溶栓治疗后的凝血功能可明显的改善，高凝状态可显著的逆转[4，5]，但对于溶栓治疗后的血栓弹力图相关指标的研究不足。为了揭示急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗过程中凝血功能相关指标的改变，从而为临床上患者的溶栓治疗后凝血功能的管理提供参考，本文探讨阿替普酶溶栓治疗后的相关血栓弹力图指标的改变。

1资料与方法

1.1一般资料：选取我院2016年6月至2018年6月收治的141例采用阿替普酶实施静脉溶栓治疗的患者作为观察组，纳入标准：（1）脑梗死的诊断标准参考中华医学会制定的相关标准;（2）NIHSS评分4～26分;（3）卒中时间窗0.50～4.50h;（4）患者入院后经CT或MRI、DSA检查确诊;（5）本研究获得医学伦理委员会的批准。排除标准：（1）伴有凝血功能疾病、血液系统疾病;（2）出血性脑卒中;（3）颅内占位性病变、颅内肿瘤;（4）免疫、风湿系统疾病;（5）短暂性脑缺血发作。并选取30例健康对象作为对照。观察组，年龄52～79岁，平均（66.44±12.01）岁，男79例、女62例，体质量指数（BMI）（22.77±2.42）kg/m2，NIHSS评分4～26分，平均（19.42±4.63）分;脑卒中时间窗0.52～4.48h，平均（2.91±0.82）h。对照组，年龄47～79岁，平均（64.82±11.43）岁，男19例，女11例，BMI（22.55±2.12）kg/m2。两组研究对象的年龄、性别、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法：常规给予拜阿司匹林抗血小板治疗，采用阿替普酶（德国勃林格殷格汉药业上海有限公司生产，批号：1103957）治疗，首先按患者实际体重（Kg）×0.9为该患者本次溶栓的总用药量（mg），先静脉注射阿替普酶总量的10%，随后调静脉滴注速度，剩余量在60min滴注完毕。

1.2.1血栓弹力图检测方法：检测两组研究对象的血栓弹力图指标：R值、K值、Angle角、MA值。血栓弹力图检测：取1ml血液标本与TEG试剂混匀，并加入20微升氯化钠混合，预热机器至37℃正常状态后开始检测。检测仪器为血栓弹性描记仪（美国Hemoscope公司，型号5000）。

1.2.2凝血功能检查方法：采集患者肘部静脉血3ml，1000rmin离心（离心半径10cm）5min，采用全自动生化法检测相关指标，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）等检测试剂盒购自罗氏生物检测应用公司，配套试剂及凝血仪器ABOITIC购自南京伯斯金生物科技有限公司。

1.2.3NIHSS评分标准：采用NIHSS评分量表，该量表主要包括了意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、語言、构音障碍、消退和不注意11个项目，总分0～42分，评分越高，患者的神经缺损功能越严重。

1.3统计学处理：采用SPSS 16.0版统计软件，计量数据表述采用（x-±s）表示，采用重复测量的方差分析法、LSD-t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组的血栓弹力图指标比较：观察组患者在静脉溶栓2h、4h后的R值、K值较溶栓前均提高（P<0.05），Angle角、MA值较溶栓前均降低（P<0.05）;观察组的R值、Angle角在静脉溶栓前、溶栓2h、溶栓4h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的K值、MA值在静脉溶栓前、溶栓2h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组凝血功能指标比较：观察组患者在静脉溶栓2h、4h后的PT、APTT较溶栓前均提高（P<0.05），FIB、D-D较溶栓前均降低（P<0.05）;观察组的PT、APTT在静脉溶栓前、溶栓4h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的FIB值、D-D值在静脉溶栓前、溶栓2h后、溶栓4h后与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组NIHSS评分变化比较：观察组在治疗7天、14天、28天后的NIHSS评分分别为（10.55±3.02）分、（5.13±2.04）分、（3.24±1.82）分，均较治疗前（19.44±4.67）分显著的降低（F=15.60，P<0.05）。

3讨论

急性缺血性脑卒中的发生发展，不仅能够导致中枢神经系统并发症的发生，同时还可以导致患者继发性凝血功能的障碍，增加血小板性血栓或其他血管性疾病的发生率[6]。目前临床上主要通过阿替普酶等药物进行溶栓治疗，可以通过对于阻塞血栓的溶解促进血管的再通，改善血流动力学，降低脑组织的缺血再灌注损伤[7]。但是有研究者认为阿替普酶等溶栓药物治疗后，患者脑出血或者重要内脏组织器官的出血风险仍然较高。阿替普酶溶栓治疗后的脑出血的发生风险可上升3.5%以上，因脑出血导致的病死率的上升可超过3.0%[8]，因此临床上对于急性缺血性脑卒中溶栓治疗过程中凝血功能研究有重要意义。

血栓弹力图是评估纤维蛋白的形成速度、溶解状态和凝状的坚固性、弹力度的动态指标，其对于血栓性疾病、凝血因子缺乏性疾病、纤维蛋白溶解亢进性疾病等均具有较为理想的预测作用。血栓弹力图K指标能够反映凝血因子的情况以及纤维蛋白原的功能和水平，MA能够反映血小板的活化程度及血小板的功能，R值能够反映凝血酶反应时间，评估凝血过程的启动时间，Angle角代表了血栓形成的速度，能够评估血栓形成或者到达某一强度的时间[9，10]。

本次研究发现，阿替普酶溶栓治疗后，缺血性脑卒中患者的体内血栓弹力图明显的改变，其中R值及K值均明显的上升，而Angle角、MA值均明显的下降，提示患者体内的凝血功能逐渐恢复，凝血因子特别纤维蛋白原的储备明显的改善，但并无明显的血小板活化的表现，同时无凝血功能亢进的表现，提示了阿替普酶溶栓治疗后的患者凝血功能的情况。阿替普酶治疗缺血性脑卒中患者后血栓弹力图改变可能与下列因素有关[11，12]：（1）阿替普酶溶栓治疗后能够显著促进血栓斑块的消退，降低继发性纤维蛋白富集的风险，从而稳定纤维蛋白原的活性，提高了K值;（2）阿替普酶溶栓治疗能够降低凝血因子的持续性消耗，促进R值的恢复。部分研究者通过揭示了缺血性脑卒中患者的溶栓治疗结局发现，溶栓治疗后4h内患者的体内R值或者K值可平均上升30%以上，同时溶栓治疗后的患者的脑出血风险可平均下降2.5%左右[13]。FIB、D-D在缺血性脑卒中患者溶栓治疗后4h左右可显著的下降，这主要考虑与溶栓治疗后4h左右体内无继发性的血栓形成和溶解导致的FIB上升有关[14]。但部分研究者认为缺血性脑卒中患者治疗后的的FIB及D-D可呈现出先上升后下降的趋势，动态随访并未发现这种情况，考虑可能与缺血性脑卒中患者的脑血管阻塞程度、溶栓治疗的时机等因素有关。静脉溶栓2h、4h后的PT、APTT较溶栓前均显著的提高，提示患者凝血功能的稳定，避免了PT或者APTT下降导致的凝血功能的激活，这可能与溶栓治疗过程中抗凝或者抗血小板治疗有关[15]。本次研究中溶栓治疗后的患者NIHSS评分可显著的下降，脑功能评分明显的改善，提示了溶栓治疗对于患者临床结局的改善作用。

综上所述，静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能恢复具有显著效果，同时可改善患者的高凝状态。

参考文献

[1]Salam KA， Ummer K， Kumar VGP， et al. Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke in the 3-to 4·5-hour Window-The Malabar Experience[J]. International Journal of Stroke，2014，9（4）：426-428.

[2]石蕊.阿托伐他汀联合氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗对缺血性急性脑卒中患者再发血管事件的获益及风险分析[J].湖南师范大学学报（医学版），2018，15（1）：104-107.

[3]Ebinger M， Winter B， Wendt M， et al. Effect of the Use of Ambulance-Based Thrombolysis on Time to Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke[J]. JAMA，2014，311（16）：1622-1624.

[4]杨昊翔，尹立勇，于丹军，等.急性缺血性脑卒中双抗治疗后血栓弹力图监测[J].热带医学杂志，2017，17（9）：1210-1214.

[5]相春霞，陈云霞，陈景红，等.血栓弹力图在缺血性脑卒中抗血小板治疗中的应用[J].标记免疫分析与临床，2016，23（2）：158-160.

[6]曹志红，智孔亮，卢丽敏，等.动脉溶栓血管再通后脑水肿对急性缺血性脑卒中患者预后的影响[J].现代仪器与医疗，2016，22（3）：21-22.

[7]王乐园，贺爱荣，邵泽涛，等.静脉泵入替罗非班对超出溶栓时间窗急性缺血性脑卒中的疗效分析[J].中国临床医生杂志，2018，46（5）：546-549.

[8]Chen C， Tang S， Tsai L， et al. Stroke Code Improves Intravenous Thrombolysis Administration in Acute Ischemic Stroke[J]. PLoS ONE，2014，9（8）：862-864.[9]相春霞，陈云霞，陈景红，等.缺血性脑卒中合并糖尿病患者血栓弹力图特点分析[J].北京医学，2016，38（5）：433-435.

[10]刘莹，芮丽，黄勇华.血栓弹力图指导脑卒中二级预防临床研究[J].中华保健医学杂志，2016，18（5）：374-377.[11]张雯君，朱伟民，吴秋义，等.血栓弹力图在脑缺血性脑卒中患者中的应用[J].辽宁医学杂志，2015，29（5）：276-277.

[12]赵晖，马瑞敏，李，等.缺血性脑卒中患者凝血相关指标变化规律的探讨[J].中国卫生检验杂志，2015，25（17）：2901-2902.

[13]许红霞，宋来春.血栓弹力图动态监测AIS患者瑞通立静脉溶栓过程及其应用[J].现代检验医學杂志，2016，31（5）：137-139.

[14]蔡洁丹，唐万兵，郑楚忠，等.脑梗死患者溶栓治疗前后血脂和凝血功能参数变化[J].中国医药科学，2016，6（7）：29-33.

[15]张幼林，崔颖，蔡力进，等.阿替普酶对静脉溶栓患者24h内凝血系统的影响[J].山西医药杂志，2015，44（14）：1591-1594.（收稿日期：2018-10-10）