思考法医学理论在预防处理医疗纠纷中的作用

2019-04-19靳兆恒

中国卫生标准管理 2019年6期

靳兆恒

法医学与临床医学间始终有着密切的联系。在临床工作中，想要做到准确判定死亡、避免医疗事故、保全医学证据和有效保护现场等其实都需要法医学知识的参与[1]。伴随着当前错综复杂的医疗大环境，虽然整体医疗纠纷数量略呈下降趋势，但其数目依然庞大，相关数据显示2016年全国就发生各类医疗纠纷达10.07万件[2]。与此同时，很多医学生甚至临床医生却有可能在不同程度上缺失有关预防处理医疗纠纷的相关知识和意识[3]。因此，作为一名临床医务工作者，为了更好的预防和处理医疗纠纷，现分析其原因并作如下探讨。

1 了解医疗纠纷的正当处理程序

当遭遇医疗纠纷时，作为医生首先自身要清楚医疗纠纷的正当处理途径，才有可能让纠纷得以合法合理的解决。而医疗纠纷是一个较宏观的概念，可以分为医疗过失和非医疗过失两类，其中对医疗过失的处理可进一步分为医疗事故鉴定和医疗损害鉴定两条途径。也正是因为这两条途径的存在，我国目前对医疗纠纷的处理呈现“二元制”[4]。这二元的主要区别涉及如下多个方面（详见图1）：

1.1 概念不同

“医疗事故”指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，因过失造成患者人身伤害的事故。而“医疗损害”指诊疗护理过程中的医疗过错（过失）行为对患者所产生的不利的事实。二者有很大相似之处，但“医疗损害”的鉴定依据在“医疗事故”基础上增加了《中华人民共和国侵权责任法》中规定的“注意义务”“告知义务”和“知情同意”[5]。

1.2 鉴定性质及目的不同

医疗事故鉴定属行政途径，为卫生行政管理部门做出裁决而服务。而医疗损害鉴定属司法途径，为法院做出最终判决而服务。

1.3 鉴定依据不同

医疗事故鉴定主要根据2002年起施行的《医疗事故处理条例》。而医疗损害鉴定则主要依据2010年起施行的《侵权责任法》。

1.4 鉴定主体不同

医疗事故鉴定一般由医学会安排4名临床专家和1名法医完成，鉴定意见专家不签名，集体负责。但也因此可能出现鉴定者看人情关系不公正，不负责任甚至假公济私、打击报复的行为。而医疗损害鉴定由第三方司法鉴定机构完成，鉴定意见一般由三人签字并终身负责[6]。但在个别情况下也存在鉴定者资质不足的问题。而近几年也正是因为医疗损害的司法鉴定具有更强的权威性和公正性，其已成为医疗纠纷处理的主流途径。

2 了解处理医疗纠纷的主要法律法规

目前与医疗纠纷处理有关的主要法律法规有：2002年颁布的《医疗事故处理条例》、2010年颁布的《中华人民共和国侵权责任法》以及2018年10月1日起施行，由国务院最新颁布的《医疗纠纷预防与处理条例》（以下简称《条例》）。该《条例》对医务工作者提出了更为严格的要求。其中涉及的两点最为值得留意：

（1）第十五条“……任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。”

这一点的重要性在临床医学本科生开始见习的过程中就应该被反复强调。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条有明确规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料[7]。有媒体报道的“医生因病历瑕疵被判赔47万甚至被吊销医师执照”的新闻，就是因为当事医生撕毁了一部分病历，甚至直接在输血单上涂改输血量，才最终导致被法院直接推定为有过错。所以说，及时且合格完成病历资料应该是对一名临床医生最基本的要求之一[8]。在日常工作中应认识到病历资料的重要性，养成合规认真完成每一份病历的习惯，绝不可敷衍了事[9]。

（2）第二十三条“发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：

……患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

（3）第二十六条 “……不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。”

相当数目的医疗纠纷只有依靠尸检才能得以解决：例如产妇临产分娩，情况却突然急转直下，十分钟内就休克死亡，依靠尸检才得以证实是罕见的妊娠合并自发性肝破裂；三胞胎产检一切正常，却突然胎死宫内，经尸检才查明为三胞胎输血综合征所致。由此可见，尸检是解决死亡患者医疗纠纷不可或缺的一环。但受传统观念及法律知识匮乏等因素影响，目前我国尸检率仍不足1%。所以当患者死亡而发生医疗纠纷时，医务人员应主动告知死者家属关于尸检的事项。如果家属推诿影响尸检，责任则应由患方承担。

3 尊重国家法律法规

社会始终在呼吁患者及家属在医疗纠纷中保持文明理性，走法律途径解决问题。反过来对医护人员而言在医疗纠纷中也要尊重前文所述的若干法律法规，因为这样不仅是对一个文明法制的医疗环境的维护，更是对自身利益的保护[10-11]。

例如一位新生儿出生后即始终无自主呼吸，经抢救仍不幸死亡。法医初步检查发现患儿有严重的气胸和皮下气肿，院方认为结果可能对自身不利，决定进行调解。可是当事的医生却坚持自己的抢救过程完全合法合规，要求继续完成尸检。最终结果证明患儿有罕见的先天性肺发育不良，最终经法院判决医生无责。这起事件一定程度上正是当事医生尊重法律，坚持走法律途径解决此次医疗纠纷，才使自己避免了无端的牵连。

4 提高自身医疗水平

不得不承认的是，很多医疗纠纷中医务人员确实存在不同程度上的过失或不足。仅以北京市为例，在337起发生于2014～2016年的医疗损害责任纠纷案件中，最终经司法鉴定结论为医疗机构承担“同等”及以上责任的达到111件，占比达32.9%[12]。

图1 两条医疗过失纠纷处理途径

同样以真实事件为例：一名临产产妇因“停经9+月，B超发现羊水过少”入某院待产，当事医务人员决定滴注缩宫素引产。但在患者已经出现中等强度且规律的宫缩后，医方仍然不断加大缩宫素剂量且超规范剂量滴注达3小时余。最终新生儿出生时即重度窒息，后被诊断为重度缺血缺氧脑病。经鉴定医方因缩宫素的违规使用承担事件的主要责任。类似的还有骨折后长时间制动患者D-二聚体浓度居高不下，医务人员却疏于复查，最终患者死于肺栓塞；外伤后患者出现颅内感染，长时间使用抗生素无效，却始终未考虑到真菌感染的可能。此类医疗纠纷的发生，确实是医方工作中的失误在先所致。所以说不断地提高自身医学知识和医疗水平，亦是预防医疗纠纷的一个根本环节[13]。