自膨式金属支架植入术治疗急性左半结直肠癌性梗阻

李忠南，张 强，马英杰，张秋楠，李石祥，于 涛

(葫芦岛市中心医院放射介入科，辽宁 葫芦岛 125001)

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，在男性恶性肿瘤中发病率居第3位，在女性中则居第2位。2012年，全球约有140万新发结直肠癌患者，约69.39万例患者因结直肠癌死亡[1]。肠梗阻为进展期结直肠癌的严重并发症，8%～13%患者可出现癌性肠梗阻[2-3]。对此类患者，传统的急诊剖腹探查、结肠造瘘术围手术期并发症发生率及死亡率均较高[4-5]。应用自膨式金属支架可有效缓解癌性肠梗阻引起的临床症状，并将急诊手术转为限期手术，有利于提高Ⅰ期吻合率、降低死亡率，也可作为晚期结直肠癌恶性梗阻的姑息性治疗方法[6-8]。本研究探讨内镜联合透视下自膨式金属支架植入术治疗急性左半结直肠癌性梗阻的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年4月—2018年4月于我院接受内镜联合透视下自膨式金属支架植入术的49例急性左半结直肠癌性梗阻患者的临床资料，男23例，女26例，年龄45～87岁，平均(70.2±11.5)岁；28例梗阻时间≥48 h，21例梗阻时间<48 h；梗阻部位位于乙状结肠20例，直肠上段16例，降结肠11例，结肠脾曲2例。结直肠癌肿瘤临床分期为Ⅱ期12例，Ⅲ期24例，Ⅳ期13例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前准备 包括：①一般指标评估、常规临床及实验室检查，主要为营养状态评估、肠鸣音检查、血常规、肝肾功能、凝血及心肺功能检查；②全腹CT检查，以明确梗阻部位、观察肠管狭窄及肠壁肿胀情况，并评估周围淋巴结及远处脏器转移情况等；③肠梗阻确诊后常规禁食、禁水、行胃肠减压，纠正水电解质紊乱；④术前2 h以1 000～2 500 ml生理盐水反复低压灌肠。

1.2.2 治疗方法 采用Olympus OL-C527型肠镜行常规纤维结肠镜检查，发现梗阻部位后，于其旁正常组织放置钛夹作为标记，通过钳道将0.035 in斑马导丝(450 cm)经狭窄部位送入上端管腔，固定导丝。采用Philips Allura Xper FD20 X线成像系统引导支架植入，于透视下沿导丝引入6F双腔造影导管，造影明确狭窄段长度。采用MTN-CG-S(Micro-Tech公司)或BP(Bona公司)自膨式非覆膜金属支架，对梗阻部位距肛门>20 cm者植入直径26 mm的支架，距离≤20 cm者植入直径28 mm的支架。对乙状结肠、直肠上段梗阻患者，沿斑马导丝送入支架推送系统；对降结肠、结肠脾曲梗阻患者，将斑马导丝替换为Amplatz导丝(长度300 cm)以提高支撑力，沿Amplatz导丝送入支架推送系统。以钛夹标记处为梗阻近端，遵循“边拉边放”原则释放支架，支架两端距离狭窄部位各应>2 cm。对直肠上段梗阻患者，使支架下缘尽量贴近结直肠癌肿瘤下缘，为进一步行保肛手术做准备，同时尽可能避免直肠刺激症状。释放支架后退出推送系统，造影显示支架通畅、透视下多角度观察支架膨胀良好后结束治疗。

1.2.3 术后处理 术后持续监测患者生命体征6 h，注意保持其体液总量平衡，积极补液，防止低血容量休克、肾前性肾衰竭、电解质紊乱等。如患者术后24 h内未排便，且梗阻症状无明显改善，应立即行急诊手术；如出现突发剧烈腹痛，腹部查体发现压痛、反跳痛及肌紧张，应立即行急诊CT检查，明确是否存在消化道穿孔。对术后梗阻症状明显改善者，可于次日拔除胃肠减压管，嘱其拔管次日可进食流食。术后第3天常规复查立位腹平片，观察肠管扩张情况及支架的位置与膨胀情况。

2 结果

49例中，48例成功完成内镜联合透视下自膨式金属支架植入术(图1)，技术成功率为97.96%(48/49)。术中30例采用MTN-CG-S(Micro-Tech公司)支架、18例采用BP(Bona公司)支架；29例支架直径为26 cm，19例支架直径为28 cm。1例结肠脾曲完全梗阻患者，术前CT显示狭窄段长度约5 cm，术中多次尝试导丝仍无法通过狭窄段，无法植入支架，转为外科急诊手术。

48例成功植入支架患者中，1例术后24 h内未排便，且肠鸣音减弱，考虑肠道处于麻痹状态，梗阻症状未获改善，转为外科急诊手术，自其出现肠梗阻症状至接受支架植入治疗的时间间隔为7天；余47例术后梗阻症状明显改善。

1例支架植入术后1天突发腹痛，伴腹部压痛、反跳痛及肌紧张，急诊CT诊断为肠穿孔而行外科急诊手术，术中发现穿孔并非原梗阻部位而见于其近端结肠，经积极治疗后患者病情好转。2例支架脱落，1例为乙状结肠梗阻，另1例为直肠上段梗阻，支架分别于术后第7天、第5天经肛门排出。5例术后24 h内便中带少量鲜血，经止血药物治疗后均好转。

植入支架解除肠梗阻后，21例患者择期接受结直肠癌根治术，与支架植入术间隔时间为5～21天，其中传统开腹手术12例、腹腔镜下手术9例，术中发现梗阻部位肠壁无明显水肿，Ⅰ期手术成功率100%(21/21)；26例接受姑息性治疗。

图1 患者女，65岁，腹痛、腹胀4天，加重伴停止排气、排便1天 A.腹部CT示降结肠局部管壁增厚，管腔狭窄(白箭)，近端结肠明显扩张积气(黑箭)； B、C.自膨式金属支架植入术中，经导管造影明确显示狭窄段肠管(B)，支架定位于狭窄段且两端距狭窄部位均>2 cm(C)； D、E.自膨式金属支架植入后，经导管造影显示支架通畅(D)且位置良好(E)； F.自膨式金属支架植入术后第3天立位腹平片示支架膨胀

3 讨论

低位急性结直肠梗阻是外科常见急腹症，属于闭襻性肠梗阻，易发生电解质紊乱、结肠坏死、穿孔和感染性休克。对由恶性肿瘤引起的肠梗阻，传统外科急诊手术方式为Ⅰ期结肠造瘘(或加行肿瘤切除，即Hartmann术)、Ⅱ期还纳瘘口。对晚期无法切除的结直肠癌，治疗肠梗阻时结肠造瘘为永久性造瘘，但此类患者急诊外科手术死亡率高达15%～20%，术后并发症发生率同样高达15%～20%[6]。与急诊外科手术相比，支架植入术可在改善肠梗阻症状的同时有效降低围手术期并发症发生率和死亡率。对原发肿瘤可手术切除的结直肠癌患者，植入支架可将急诊手术转为择期手术，并改善患者营养状态，缓解肠壁水肿，从而为择期手术进行充分准备，提高Ⅰ期手术肠管吻合成功率；对无法手术切除原发病灶的患者，通过支架植入可避免结肠造瘘，更早进行化疗。

自1991年Dohmoto[9]将金属支架用于治疗直肠梗阻以来，金属支架逐渐成为临床治疗结直肠恶性梗阻的常规方法之一。单纯内镜下结肠支架植入术中无法观察梗阻远端肠管情况及狭窄段长度；经肠镜活组织检查孔引入斑马导丝通过狭窄段时易造成肠穿孔，手术风险高；而单纯透视下植入支架虽然可观察狭窄段长度、提高操作安全性，但手术时间长、曝光剂量大，且因无法直视梗阻肠管的狭窄口，使得导丝通过狭窄段的成功率偏低。内镜联合透视下自膨式金属支架植入术可通过内镜检查快速定位梗阻部位，为组织病理检查取材，同时利用钛夹标记梗阻近端，结合透视检查，可在直视及透视双重引导下经内镜侧孔送入导丝，避免导丝盲目进入，从而降低导丝穿出肠壁的风险，提高导丝通过狭窄段的成功率。本组支架植入的技术成功率为97.96%(48/49)。使导丝顺利通过狭窄段是结直肠支架植入的关键，其要点包括：①通过术前CT检查明确梗阻部位、狭窄长度以及是环形病变还是偏侧病变；②内镜下直视观察狭窄肠管，发现有粪水流出时为腔隙口，无法发现腔隙口时，可在镜头前端安放透明帽，以协助尽快发现腔隙口；③可使用导丝“成袢”技术，以便导丝顺利通过狭窄段。

支架植入方式可分为经内镜钳道和非钳道2种[10]。本研究采用非钳道方式，可不受内镜设备的限制而植入较大直径的支架。Sebastian等[11]的Meta分析结果显示，植入结直肠支架的技术成功率和临床成功率分别75%～100%和84%～100%。Lee等[12]报道，于左半结肠与直肠植入支架的技术成功率差异无统计学意义(92.1% vs 85.4%，P>0.05)。本组支架植入的技术成功率达97.96%(48/49)，且48例成功植入支架的患者中，术后47例梗阻症状明显改善。

支架植入术的主要并发症为肠道穿孔、支架移位、出血、里急后重、大便阻塞、大便失禁以及疼痛，其中穿孔最为严重，需急诊外科手术治疗。Datye等[13]分析2 287例患者，发现植入结肠支架后穿孔的发生率为4.9%。本研究中1例穿孔发生于原梗阻部位近端结肠，考虑因发生梗阻距支架植入治疗的时间较长，肠壁水肿缺血严重，术后多次、大量排便，肠道蠕动亢进，引发邻近肠管出现穿孔。为防止穿孔，支架植入术中应依靠X线检查协助判断导丝走向，方向不确定时避免盲目沿导丝送入支架推送系统。此外，Small等[14]研究报道，血管生成剂贝伐单抗可削弱肠壁，增加支架植入后穿孔的风险。本组2例发生支架脱落，考虑为支架直径较小所致。

综上所述，内镜联合透视下自膨式金属支架植入术可有效解除结直肠癌所致急性肠梗阻，尤其是对体质较差的老年患者，可将急诊手术转为限期手术，术后患者康复快，且并发症少。