腹腔干和肠系膜下动脉侧支循环通路形成致腔内动脉瘤修复术后Ⅱ型内瘘2例

韩晓峰，郭 曦，刘光锐，李铁铮，黄连军

(首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科 北京市心肺血管疾病研究所北京市大血管病诊疗中心，北京 100029)

病例1：患者男，54岁，因“体检发现肾下型腹主动脉瘤”于我院接受腔内动脉瘤修复(endovascular aneurysm repair， EVAR)治疗，术中应用Endurant支架。术后1、3、6及12个月复查主动脉CTA，未见支架移位、内瘘等并发症。术后20个月，患者以“腹部不适1月余，加重7天”再次入院，复查主动脉CTA(图1A～1C)，轴位延迟期图像示支架外瘤腔内可见对比剂(Ⅱ型内瘘)，三维重建图像见肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery， IMA)与腹腔干间形成侧支循环通路，瘤腔最大径76 mm(术前71 mm)，瘤腔体积394.01 mm3(术前334.57 mm3)，IMA开口处管腔直径2.5 mm。经股动脉入路将猪尾导管送至肾动脉水平行腹主动脉造影，明确显示腹腔干和IMA侧支循环通路形成(图1D)。采用组合微导管导丝避让分支血管选择至IMA开口(图1E)，以2枚Interlock(Boston Scientific公司，6 mm×10 cm)组合可控弹簧圈和2枚Cook不可控弹簧圈(塔型圈，基底直径6 mm，尖端直径2 mm)进行栓塞。术后即刻造影示IMA开口处完全封闭，瘤腔内无对比剂灌注(图1F)。栓塞术后3个月复查主动脉CTA，Ⅱ型内瘘消失(图1G～1I)，瘤腔体积365.54 mm3。

病例2：患者男，54岁，既往高血压20余年，吸烟史30年，冠心病史5年。2014年7月因腹部不适发现肾下型腹主动脉瘤于我院接受EVAR治疗，术中应用Zenith支架；术后3年复查主动脉CTA示Ⅱ型内瘘(图2A、2B)，患者无明显不适；轴位延迟期图像示支架外瘤腔内可见高密度对比剂，三维重建图像可见连接腹腔干和IMA的侧支循环通路，瘤腔最大径85 mm(术前81 mm)，瘤腔体积413.8 mm3(术前373.68 mm3)，IMA开口处管腔直径2.6 mm。予以介入栓塞，步骤同病例1。术中组合应用2枚Interlock可控弹簧圈(Boston Scientific公司，8 mm×20 cm及4 mm×15 cm)和3枚Cook不可控弹簧圈(塔型圈，基底直径6 mm，尖端直径2 mm)进行栓塞(图2C)。术后即刻造影示IMA开口封闭，对比剂未再灌注瘤腔。栓塞术后3个月复查主动脉CTA示Ⅱ型内瘘消失(图2D、2E)，瘤腔体积393.76 mm3。

讨论EVAR是临床治疗肾下型腹主动脉瘤的一线方法，支架相关内瘘是其常见并发症，影响患者预后；其中Ⅱ型内瘘术前难以预测，术后易造成瘤腔内血流持续灌注，存在瘤体破裂风险。IMA和腰动脉是引发Ⅱ型内瘘的主要犯罪血管。其中，IMA侧支循环通路血管主要来源于肠系膜上动脉(superior mesenteric artery， SMA)，而来源于腹腔干的侧支循环通路少见。本组2例患者侧支循环血管均来源于腹腔干。通常SMA和IMA存在潜在交通支，即伴结肠走行的Drummond边缘动脉和不伴结肠走行的Riolan动脉弓。Riolan动脉弓是SMA和IMA之间的重要侧支循环通路，由SMA发出的结肠中动脉左支和IMA发出的结肠左动脉升支吻合交通。Riolan动脉弓多见于SMA起始部狭窄或闭塞病变，SMA血流灌注严重不足时，Riolan动脉弓成为IMA代偿灌注的重要通路。EVAR术后IMA血流灌注虽然减少，但较少引发左半结肠缺血，正是得益于Riolan动脉弓循环通路的建立。理论上，腹腔干和IMA之间存在潜在侧支循环通路，即腹腔干—肝总动脉—胃十二指肠—胰十二指肠动脉—SMA—中结肠动脉左支—左结肠动脉升支—IMA。但本组2例患者CTA三维重建图像示腹腔干—IMA侧支循环通路血管走行较为单一，即腹腔干—肝总动脉—胃十二指肠动脉—结肠左动脉升支—IMA，同时SMA起始部均未见管腔狭窄，故考虑腹腔干解剖变异可能。腹腔干位于SMA上方，血流灌注压力明显高于SMA；EVAR术后IMA血流灌注压力明显减低，使二者间解剖变异所致的侧支循环通路开放，维持左半结肠供血，防止肠缺血，但易导致Ⅱ型内瘘。

图1 病例1 A～C.主动脉CTA后前位(A，箭示内瘘)、侧位三维重建图像(B，箭示腹腔干近段侧支循环通路)和轴位图像(C，箭示瘤腔内高密度对比剂)示EVAR术后Ⅱ型内瘘； D～F.栓塞术中DSA图像，造影示腹腔干-IMA侧支循环通路持续灌注瘤腔(D，箭示内瘘)，组合微导管微导丝超选至IMA开口(E)，送入弹簧圈栓塞IMA根部后再次造影示血管开口处封闭(F，箭示瘤腔内无对比剂着色)； G～I.栓塞术后3个月主动脉前后位三维重建(G)、侧位三维重建(H)及轴位(I)CTA图像(箭示弹簧圈) 图2 病例2 A.侧位三维重建图像示腹腔干近段侧支循环通路(箭)； B.轴位图像示瘤腔内高密度对比剂(箭)； C.栓塞术中DSA图像(箭示Ⅱ型内瘘弹簧圈栓塞位置)； D、E.栓塞术后3个月主动脉侧位三维重建(D)及轴位(E)CTA图像(箭示弹簧圈)

本组2例EVAR术后Ⅱ型内瘘均经股动脉入路应用支撑导管选择至腹腔干，经组合微导管微导丝(避开侧支循环重要分支血管)以弹簧圈栓塞IMA起始部，操作简单、安全。弹簧圈和凝胶是临床常用栓塞物，二者亦可联合使用，但凝胶存在异位栓塞可能。本组2例应用弹簧圈精准栓塞IMA开口处，术后3个月复查主动脉CTA示IMA栓塞确切，瘤腔体积均缩小，近期疗效满意，但中远期效果仍需进一步随访观察。