中国基本医疗保险体系公平性研究

王文棣，周钰涵，侯庆丰

(甘肃农业大学 管理学院，甘肃 兰州 730070)

我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。自2011年以来，三大基本医疗保险的参保人数一直稳定在13亿人以上，参保覆盖率也一直保持在95%以上的水平。国家各级政府对城乡居民的参保补贴，从开始的10元、20元，增加到2017年的人均450元(2018年又增加40元)，城镇职工和城乡居民的医疗保障水平也分别达到了政策范围内的80%和75%以上[1]。但不可忽略的一点是，由于我国长期城乡分割的格局和户籍制度的限制以及我国采取摸着石头过河的渐进式的基本医疗保险制度改革方式，造成我国基本医疗保险制度的碎片化。制度碎片化产生的首要问题便是不同制度间不同人群间基本医疗保险项目从基金筹集水平、报销水平、保障水平等不公平，导致“看病贵、看病难”以及与此相关的一系列问题。

本文就社会医疗保险的公平性价值追求：在“保基本”的前提下，所有参加基本医疗保险的人员拥有的医疗保险质量和范围不取决于收入的高低和支付能力的大小，而取决于需求水平，即医疗保险按需求分配和按能力支付[2]，来分析我国现行基本医疗保险体系的公平性程度,得出我国当前的基本医疗保险体系构建距离社会医疗保险公平性的要求还有一定的距离，基本医疗保险体系的公平性还有待进一步提升。

一、基本医疗保险体系公平性不足的表现

(一)人群覆盖面公平性不足

表1显示，2011—2015年，全国参保人数与全国总人口的差距呈先降后升的趋势。截止2016年底，我国共有人口138 271万人，但基本医疗保险参保人数只有101 892万人，两者之间的差距(36 379万人)较2015年3 880万人的差距上升了将近10倍。从这一数据看出，虽然我国已经建立了覆盖全体国民的基本医疗保险制度，但还是存在参保不足的情况。伴随城乡居民基本医疗保险制度整合以及近年大批流动就业人员的出现，以户籍与公私所有制为界限的基本医疗保险制度在覆盖范围上相互交错，民众重复参保屡见不鲜。这一点，从2013年的数据可以看出：全国参保人数(137 272万人)大于全国总人口(136 072万人)。所以如果剔除部分重复参保的人员，那么没有参加医疗保险的人数要比36 379万更多。

表1 三大基本医疗保险参保人数 单位：万人

数据来源：《中国统计年鉴2011—2016》《中国卫生和计划生育统计年鉴2011—2016》

(二) 筹资不公平

本文采用欧盟国家关于医疗筹资公平性理念，即“公平的筹资系统是依据个人支付能力进行筹资的系统”。近年来，各国学者按照这一理念把筹资公平性分成了“水平筹资公平”，即拥有相同经济能力的人支付相同的费用和“垂直筹资公平”，即拥有不同经济能力的人支付不同的费用两个方面[3]。从这个定义来看，我国基本医疗保险中，城镇职工基本医疗保险费按照与个人收入及单位效益相挂钩的比例来收缴，这样就很好地保证了基金筹集的水平公平和垂直公平；而城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗在基金筹集方面都只是保证了基金筹集的水平公平而大大忽略了垂直公平。其次在三大基本医疗保险制度之间也存在基金筹集的差异性。从表2可以看出，城镇职工医疗保险在总筹资水平和人均筹资水平方面都远远超出城镇居民基本医疗保险和新农合，基本医疗保险基金筹集不公平可见一斑。

表2 三大基本医疗保险筹资水平

数据来源：《中国统计年鉴2011—2016》《中国卫生和计划生育统计年鉴2011—2016》

(三) 保障范围与保障水平不公平

首先，城镇居民基本医疗保险和新农合在保障水平和保障范围方面都实行低水平起步和重点保障参保人的重大病医疗需求。城镇职工基本医疗保险，参保人住院及大病医疗费用可以通过社会统筹基金支付，门诊以及个人自付的部分，可通过个人账户基金支付。此外,在一些建立了门诊统筹的地方，部分门诊费用还可以进行二次报销[4]。其次，从表3中可以看出，从2011—2015年，在基本医疗保险基金支出方面，职工最高，新农合次之，城镇居民最低；职工医疗保险基金支出占卫生总费用的比例也远远高于城镇居民和新农合。虽然这一趋势在2016年出现了转折，但是总体来说，城镇职工基本医疗保险不管是在医疗保险基金支出还是医疗保险基金支出占卫生总费用的比例方面，都大大高于城镇居民医疗保险和新农合。从表4中也可以看出，在人均卫生费用支出方面，城镇职工医疗保险远高于城镇居民医疗保险和新农合；人均医疗保险基金支出占人均卫生总费用的比例也是职工最高，新农合与城镇居民医疗保险交替出现次之及最低。由此可以看出，基本医疗保险制度之间保障水平存在很大的差异，待遇不公平显而易见。

表3 医疗保险基金支出/卫生总费用

数据来源：《中国统计年鉴2011—2016》《中国卫生和计划生育统计年鉴2011—2016》《中国劳动统计年鉴2011—2016》

表4人均医疗保险基金支出与人均卫生总费用

数据来源:《中国统计年鉴2011—2016》《中国卫生统计年鉴2011—2016》《中国劳动统计年鉴2011—2016》

二、基本医疗保险体系公平性不足的原因分析

(一)基本医疗保险制度改革方法的缺陷

在医疗保险制度改革方法的探索中，中国采取并且一直沿用“摸着石头过河”，即一边试验，一边制定决策的改革方法[5]。这种改革方法有其优点也必然有其弊端。优点是可以在试验的基础上，利用实证资料来制定与所试点地区、试点民众需求相对应的决策以及相对应的制度。但是，这种试错式的改革方法产生的路径依赖，使得我国的医疗保障体系经过渐进增量型改革发展之后出现了针对不同人群的医疗保险制度并存的局面，这也是导致基本医疗保险制度“碎片化”的一个重要原因，医疗保险碎片化的直接结果就是不同人群基本医疗保险待遇差异明显。

(二) 我国城乡二元结构的体制缺陷

我国城乡二元结构的形成与发展大致经历了城乡分离加速、城乡差距固化、城乡分离与对立加速、城乡关系既统筹又分离4个阶段[6]。城乡二元结构从初步形成到完全固化不仅造成了人们在政治参与、生活方式以及文化和心理上的城乡差别，更重要的是导致了人们在经济方面与社会方面的城乡差异。首先在经济方面，据统计，2016年，城市居民人均可支配收入和消费支出分别达到33 616.2元、23 078.9元；而在农村，这两项数据仅为12 363.4元、10 129.8元。城乡收入比为2.72、城乡消费水平比为2.28。其次是在社会方面，主要是教育、医疗卫生方面的差异和不公平。第一,据中国教育统计年鉴以及第六次全国人口普查统计资料显示[7]：2016年底，农村人口中初中及以上文化程度的占54.7%，远低于城市人口同等教育程度82%的水平。第二，据中国卫生与计划生育统计年鉴数据，截止2013年，城市人均卫生总费用为3 234.1元，农村人均卫生总费用为1 274.4元，人均卫生总费用比为2.54。

(三)基本医疗保险制度参保机制不健全

首先，在参保性质方面。城镇居民基本医疗保险和新农合都实行自愿参保，这样不可避免地就会出现逆向选择，导致漏保。其次，对于伴随新型城镇化出现的一大批流动就业人员。一方面，虽然国家有关部门在2009年、2015年和2016年相继发布了针对流动就业人员医疗保险事务安排的办法及通知，但是对于流动就业人员到底该参加哪种医疗保险并没有明确的规定。这让本来流动性和自主性就很强的灵活就业人员尤其是像快递、网络从业者等新业态群体钻了法律的空子，产生逆向选择，导致断保。另一方面，国家虽然针对流动就业人员基本医疗保险关系转移接续出台了相关的法律法规，但是都仅规定了灵活就业人员医疗保险关系可以转移以及要走哪些程序，对于一些细节并没有详细说明。比如：流动就业人员在不同的基本医疗保险制度之间转换时，缴费年限怎么折算，个人账户基金怎么转移，相关医疗权益怎么补偿等等。同时，部分地区对于流动就业人员参加城镇职工医疗保险还有户籍限制等，这些都使得流动就业人员对基本医疗保险望而却步，导致断保。

(四) 基本医疗保险制度筹资模式和筹资机制不健全

第一，职工个人账户的缺陷。一方面，个人账户设计的初衷是为了吸引职工积极参保，提高参保对象对新制度的认可和责任意识。但是制度实行到现在，个人账户的弊端日益凸显[2，8]。个人账户资金运行效率不高以及由于个人账户分流了近一半的医疗保险基金收入，导致社会统筹基金对于大病重病的保障程度有限，保障水平不高[2]；另一方面，个人账户的存在进一步扩大了三大基本医疗保险制度间待遇的不公平。第二，退休职工不缴费政策的缺陷。这种政策安排确实是出于对老年人群的照顾与帮助，但是却忽视了老年人群疾病风险发生概率高，使用医疗保险基金频繁的事实。在我国老龄化加剧的情况下，老年人群给医疗保险基金带来巨大压力的同时，势必引发医疗保险缴费代际公平和制度可持续性问题[2]。第三，城镇居民基本医疗保险和新农合“一刀切”缴费标准的缺陷。所谓一刀切的缴费标准即被保险人不分收入高低都缴纳相同的保险费[9]。显然，这种泛化统一的筹资标准并没有把个人筹资能力和个人经济能力相结合，与基本医疗保险筹资公平原则的要求相差甚远。

(五)基本医疗保险制度保障机制不健全

以广东省城镇职工基本医疗保险为例[2]。首先，在起付标准方面，大多数统筹地区按照某一固定数额来确定起付标准：广东省A市市一级医院起付线是100元、市二级医院是200元、市三级医院是300元；F市则将在职人员和退休人员分开规定，但都是以固定数额为起付线。这种规定虽然操作简单，便于管理，但是却忽略了人群差异。相同的起付标准，对于收入较高的人群缺乏约束力度导致资源浪费，而对于收入较低的人群，不可避免还是存在即使有了基本医疗保险也难以享受医疗保险服务的情况。其次，对于自付比例。在对广东省六市的调研中发现只有C市(市一级医院在职人员和退休人员自付比例分别为88%、90%，市二级医院为84%、87%，市三级医院为80%、83%)和F市采取按照医院等级来分档次采取不同的报销比例，而A、B、E市则按照同样比例报销(市一级医院在职人员和退休人员自付比例分别为90%、95%。市二级医院为90%、95%，市三级医院为90%、95%)。这意味着患者不管是去哪种类型的医院，都可以得到相同比例的报销。D市为了控制高额医疗费用，按照费用分段规定支付比例(起付线至10 000元的部分自付比例为90%，10 001～20 000元的部分，自付比例为85%以及20 001至最高限额的部分，自付比例为80%)。应当注意的是，六市对于基金支付比例的规定，并没有充分考虑到对于医疗弱势群体的保护和照顾，忽略了不同年龄、不同群体和不同收入阶层的承受能力和医疗保障需要。第三，在最高支付限额方面。相对于A市和B市将最高支付限额和连续参保年限挂钩，C(50 000元)市D市(67 728元)E市(300 000元)和F市(181 460元)都是规定了一个统一的最高支付限额，没有考虑到人群差异需求，没有体现对于医疗弱势群体的适当照顾和帮助。

(六) 基本医疗保险制度统筹层次太低

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险以及新农合分别实行市级统筹、市级统筹以及县级统筹。统筹层次相对较低，其产生的不良影响也显而易见。首先，较低的统筹层次使得三大基本医疗保险制度医保基金只能在统筹区域内安排使用，无法实现更大范围内统筹规划以更好地分担患者经济负担和保障人民生活，即社会保障所遵循的大数法则被削弱，医保基金的互助共济大打折扣。比如新农合医保基金只能在每一个县区内安排使用而无法实现全省乃至全国的统筹规划。其次，统筹层次太低会加强医疗保险制度各自为政的状态，进一步加深医疗保险制度碎片化程度。

三、我国基本医疗保险事业公平发展的建议和对策

(一)明确基本医疗保险制度的发展理念与建设目标

基于我国的国情以及基本医疗保险制度公平和效率以及可持续发展的考量，我国基本医疗保险制度既不可能重现计划经济时期的公费医疗和劳保医疗[10]，也不可能走像英国那样的全民医疗服务道路[11]，更不可能建立像瑞典那样的高福利免费医疗体系[12]。要建立在“保基本”基础上的全民共建共享的国家福利制度体系，并且要不断地厘清包括基本医疗保险、医疗救助、商业保险、慈善医疗等在内的整个医疗保障体系各层次的结构和功能，最终实现建设具有中国特色的医疗保障体系这一目标[13]。

(二) 加快基本医疗保险制度整合

自2016年《意见》颁布以来，已经有23个省、80%以上地市、11亿人口、80%参保人群，纳入人社部门统一管理。制度整合的公平效应已经逐渐凸显[14]，成都、天津和宁夏在实现城乡居民医保制度整合之后，城乡居民医疗待遇水平同步提升、公共服务均等化水平提升。特殊病种保障范围、起付线、报销比例、封顶线等实现统一，使原来待遇水平低于市民的农民医保待遇提高幅度更大，农民与市民享受同样范围的定点医药服务，同样快捷的信息系统服务。这些地区的经验证明，整合城乡居民基本医疗保险制度可以而且必然提升医疗保险制度的公平性。

(三) 完善基本医疗保险制度参保机制

覆盖面的扩展是基本医疗保险公平性的首要体现[15]。首先，对于城乡居民，建立以家庭为单位的强制性缴费机制。家庭中有成员已经参加了其他基本医疗保险制度的，应该通过双方医疗保险经办机构的查证确认是否参保。为了提高效率，经办人员可以通过电话、电脑等通讯设备在最短的时间内做好核实工作。其次，对于流动就业人员，前提是将流动就业人员分为城镇户籍流动就业人员和农村户籍流动就业人员[16],一方面，在已经实现城乡居民基本医疗保险制度整合的地区，安排农村流动就业人员参加户籍所在地城乡居民基本医疗保险；在没有完成整合的地区，探索采取积分落户的措施让农村流动就业人员参加城镇居民基本医疗保险制度。同时，考虑到流动就业人员断保、漏保的一个主要原因就是没有参保载体。所以探索为流动就业人员寻找参保载体(社区)，为其购买团体保险，这样不但可以防止其参保时发生逆向选择，还可以降低个体参保时所产生的交易成本费用和医疗保险机构的监管成本[16]。另一方面，要在医疗保险制度可持续发展的基础上，结合医疗保险精算机制探索对于城镇户籍流动就业人员，由城镇职工基本医疗保险转城乡居民基本医疗保险过程中，缴费年限折算和个人账户基金转移以及医疗权益补偿问题。

(四) 完善基本医疗保险制度基金筹资模式和筹资机制

首先，逐步取消职工个人账户。虽然取消个人账户是必然趋势，但是也不能贸然取消，可以采取逐步取消的方法。具体新人新办法(新入职工作的人缴纳保险基金全部进入统筹账户)，老人老办法(已经退休的人继续执行旧的制度安排)，中人中办法(对于已经缴费且有个人账户的工作人员，首先终止个人账户缴费；其次是严格规范个人账户资金的使用范围，并探索用个人账户基金购买商业保险项目来获得多层次医疗保障等)。第二，逐渐实行职工终身缴费制。政府有关部门应该结合疾病谱的改变，老龄人口复杂、长期、慢性的疾病特征，以及我国的经济发展状况，制定符合老年退休人群的缴费机制。第三，逐渐取消城乡居民医疗保险统一缴费标准的规定，探索建立与个人经济水平相挂钩的动态缴费机制。第四，对于贫困群体，国家财政和地方财政应该在缴费方面给予更大力度的补贴，以保证参保机会的公平。

(五) 完善基本医疗保险制度保障机制

首先，三大基本医疗保险制度，在起付线、共付比例以及最高支付限额方面，要进一步考虑到对于医疗弱势群体的照顾和保护。比如，对于患大病的参保人，在共付比例方面，采取分级共同付费方式[2]，如广东省A市的做法，统筹基金采取“分段计算、累计支付”的办法，不足1万的个人负担12%，1万元以上不足两万元部分个人负担8%，2万元至六万元个人负担4%，以有效解决患者经济负担。其次，从表5可看出，三大基本医疗保险基金累计结余呈现上升的趋势，因此在保证基金可持续发展的基础上，对于一些大病患者可以采取适当降低起付线、共付比例和提高止付线来体现医保基金的互助共济作用与分担患者经济压力。

表5 三大基本医疗保险基金累计结余 单位：亿元

数据来源：《中国统计年鉴2011—2016》

(六) 逐步提高基本医疗保险制度统筹层次

为了建立全国统一、普惠的医疗保险制度以及在更高层次实现基本医疗保险的公平和管理的高效[17],政府需要把稳步提高基本医疗保险制度的统筹层次提上改革日程。考虑到我国不同地区经济发展水平差异、各统筹地区对基本医疗保险制度需求程度的差异性以及我国基本医疗保险制度发展还不够成熟的情况，不建议采取一刀切的措施，即由现阶段市(县)级统筹一步到位到基本医疗保险制度全国统筹,应该逐步提高统筹层次，即先由现行的市(县)级统筹逐步过渡到省级统筹，最终实现与统一的全民基本医疗保险制度相匹配的全国统筹。这不仅是加快制度整合的前提，更是全体国民公平享有基本医疗保险待遇的必然要求。