腰大池引流联合万古霉素鞘内注射治疗高血压脑出血术后颅内感染临床研究*

胡 晓，李 陈，周 杨，王振宇，刘坤明

（贵州省铜仁市人民医院，贵州 铜仁 554300）

高血压脑出血为高血压严重并发症，国内通常采取降低颅内压、应用抗菌药物等对症治疗，但效果不佳，病死率极高[1]。同时，由于该病患者年龄偏大，体质较弱，多合并其他慢性疾病，且术后昏迷时间长，易发生颅内感染，致残率、病死率极高，严重影响预后[2]。因此，积极控制颅内压、减少出血及有效控制术后颅内感染是治疗该病的关键。腰大池持续引流术具有降低颅内压、引流脑脊液等作用[3]。万古霉素是临床治疗颅内感染的主要药物[4]。本研究中观察了腰大池引流联合万古霉素鞘内注射治疗高血压脑出血术后颅内感染的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经头颅CT确诊为高血压脑出血；具备手术指征；术后3～7 d出现不同程度的切口不愈合、头痛、发热、意识状态不清晰，有脑膜刺激征等临床表现；脑脊液白细胞计数高于10×106/L，蛋白质含量多于2.2 g/L，葡萄糖含量少于1.9 mmol/L，引流管末端或脑脊液细菌培养呈阳性，即存在术后颅内感染；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或其家属对研究知情并签署知情同意书。

排除标准：呼吸功能障碍；身体其他部位严重创伤。

病例选择与分组：选取医院2017年6月至2018年6月收治的高血压脑出血术后颅内感染患者80例，按随机数字表法分为对照组和研究组，各40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）

1.2 方法

患者入院后均予吸氧、开放呼吸道、止血、脱水降压等抢救措施及维持生命体征平稳。手术结束后，两组患者均给予甘露醇注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H51020055，批号为20151123，规格为每瓶250 mL ∶50 g）200 mL，静脉滴注，3 次 /日，并将注射用盐酸万古霉素（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20033366，批号为20150717，规格为每支0.5 g）10 mg加入0.9%氯化钠注射液5 mL中，缓慢鞘内注射。研究组患者在此基础上给予腰大池引流术（山东正大医疗器械股份有限公司生产的腰大池引流系统）：患者取左侧屈曲卧位，局部麻醉，取L3～L4或L4～L5间隙进行常规腰穿，穿刺成功后检测脑脊液压力，当压力高于 200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）时缓慢放出脑脊液，当压力低于200 mmH2O时即可停止。置入引流管（约4～5 cm），缝合，固定导管，连接三通阀，引流管置双侧外耳道连线上方10～14 cm处，引流量为200 mL/d，时间为1～2周。两组患者均治疗15 d。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察指标：检测患者治疗前后脑脊液中白细胞计数、蛋白质含量、葡萄糖含量；检测患者术前和术后4 d与7 d的颅内压。采用电话或门诊复查等方式随访6个月，采用格拉斯哥预后评分（GOS）法[5]评价预后，分为恢复良好（5分），轻度残疾、可独立生活（4分），重度残疾、日常生活不能自理（3 分），植物生存（2 分），死亡（1 分）。

疗效判定[6]：临床症状消失，脑脊液等实验室检查指标恢复正常，为治愈；临床症状消失，脑脊液等实验室检查指标明显好转，为显效；临床症状、脑脊液等实验室检查指标基本好转，为有效；临床症状、脑脊液无变化，甚至加重，为无效。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者临床疗效比较 [例（%），n=40]

表3 两组患者颅内压比较（±s，mmH2O，n=40）

表3 两组患者颅内压比较（±s，mmH2O，n=40）

注：与本组术前比较，*P<0.05。

组别术后7 d术前 术后4 d对照组研究组t值P值1 8 2.5 7±3 5.8 9*1 5 4.6 1±2 6.4 7*3.9 6 5 0.0 0 0 3 6 2.4 6±3 5.2 8 3 6 5.2 0±3 3.7 1 0.3 5 5 0.7 2 3 2 4 6.0 1±3 9.7 4*1 9 6.2 7±4 3.3 7*5.3 4 8 0.0 0 0

表4 两组患者GOS评分比较 [例（%），n=40]

表5 两组患者脑脊液检查结果比较（±s，n=40）

表5 两组患者脑脊液检查结果比较（±s，n=40）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

白细胞计数（×106/L） 蛋白质（g/L） 葡萄糖（mmol/L）组别对照组研究组t值P值治疗前25.84±8.98 24.51±7.27 0.728 0.469治疗后12.35±2.87*6.89±1.28*10.989 0.000治疗前2.67±0.86 2.59±0.92 0.402 0.689治疗后1.65±0.40*0.93±0.37*8.357 0.000治疗前1.51±0.82 1.58±0.76 0.396 0.693治疗后2.56±0.86*3.23±1.05*3.122 0.003

3 讨论

高血压脑出血手术本身破坏了脑组织和血脑屏障及解剖结构的完整性，导致术后颅内感染发生[7]。高血压脑出血术后颅内感染发生率为0.2% ～5.0%，且感染控制不佳者病死率可达20%[8]。目前，常规的静脉注射抗菌药物在病灶区内无法获得有效的药物浓度，疗效欠佳[9]。现今临床通常采用万古霉素鞘内注射治疗，但鞘内注射对重症术后颅内感染、脑室内感染等患者疗效欠佳[10]。腰大池引流术通过开放腰大池引流管，建立引流冲洗通道，及时清除脑室、腔内的炎性物质及病原菌，可避免上述物质滞留体内引发继发性脑损伤[11]。

本研究结果显示，研究组临床疗效显著优于对照组，提示腰大池引流联合万古霉素鞘内注射治疗可进一步提高临床疗效，这与惠军等[12]的研究结果基本一致。分析其原因，一方面，万古霉素是强效抗菌药物，主要通过抑制病原体细胞壁合成发挥药效，且耐药现象较少，鞘内注射亦可保证病灶内药物浓度[13]；另一方面，腰大池引流术具有以下优势：伤口较小，操作简便；留管时间较长，可及时清除炎性物质及病原菌，避免继发性脑损伤；引流袋、引流管密封性佳，可避免二次感染，使临床疗效大大提升[14]。二者起协同作用。

治疗后，两组患者脑脊液中白细胞计数及蛋白质和葡萄糖含量、颅内压情况均显著改善，且研究组改善效果更佳。提示联合治疗可显著改善术后感染，其中，颅内压改善主要是由于腰大池引流术所用引流管直径较小，可对脑脊液进行缓慢引流，有序、平稳地降低颅内压，同时可减少脱水药物使用量，降低脱水药物带来的电解质紊乱风险[15]；脑脊液中白细胞计数及蛋白质和葡萄糖含量改善则是由于联合治疗可提高蛛网膜下腔间隙的万古霉素血药浓度，进而直接杀灭致病菌，且不受血脑屏障影响，加之腰大池引流可将脑脊液里的炎性物质、病原菌不断置换到体外，提高了治疗效果[16]。研究组GOS评分显著高于对照组，提示联合治疗的患者预后效果更佳，这可能是由于联合治疗可有效提高颅内抗菌药物血药浓度，促进脑脊液代谢，有效降低颅内压，减少了机体二次感染的发生概率，改善了疗效及预后。

综上所述，腰大池引流联合万古霉素鞘内注射治疗高血压脑出血术后颅内感染疗效满意，可显著降低颅内压，改善感染情况，提高预后效果。