不同抗体分型的重症肌无力特点分析

母艳蕾 张华 陈海波 国红 侯世芳 郝洪军 高宇

作者单位：100730北京医院神经内科 国家老年医学中心(母艳蕾、张华、陈海波、国红、侯世芳、高宇)；100034北京大学第一医院神经内科实验室(郝洪军)

重症肌无力(myasthenia gravis， MG)是自身抗体攻击神经肌肉接头所致的自身免疫性疾病。MG相关抗体包括：(1)致病性抗体：抗乙酰胆碱受体抗体(acetylcholine receptors antibody，AChR Ab)，肌肉特异性激酶抗体(antibody to muscle-specific kinase， MuSK Ab)，低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体(low-density lipoprotein receptor-related protein 4 antibody，LRP4 Ab)。AChR Ab和MuSK Ab极少同时出现在同一个患者体内。(2)疾病严重程度相关抗体：抗联接蛋白抗体(titin antibody， Titin Ab)，抗兰尼碱受体抗体(ryanodine receptors antibody， RyR Ab)和KV1.4等[1]。

根据致病抗体AChR Ab、MuSK Ab表达情况，通常将MG分为三组：AChR Ab(+)MG，MuSK Ab(+)MG和双抗体阴性(double seronegative，DSN；即DSN MG)。国外研究指出三组患者的临床特点和预后不同[2-3]，而且不同种族MG患者抗体出现的频率和临床意义也可能存在很大差异[4-8]。国内研究发现在AChR Ab，Titin Ab和RyR Ab这三种抗体中胸腺瘤的出现概率高[9-10]；Titin Ab和 RyR Ab阳性常提示病情更重，预后更差[9]。另有研究指出AChR Ab水平与病情严重程度有关，其余三种抗体水平与病程相关[10]。上述研究均未针对不同抗体组甲状腺功能、自身抗体或是肌电图检查的情况进行对比。

本文作者对114例确诊的MG患者按照致病抗体及疾病严重程度相关抗体分别进行分组，分析其临床特点，期望有助于抗体检测更好地应用于临床。

1 对象和方法

1.1观察对象本研究为横断面研究，纳入2012-01-2016-12期间在北京医院神经内科住院的确诊MG患者114例，患者均完成AChR Ab、MuSK Ab、Titin Ab和RyR Ab、自身抗体、甲状腺功能检测，行肌电图、胸部CT检查和/或胸腺手术。MG的诊断标准[11]：波动性肌肉疲乏和无力，休息后缓解；并且至少满足以下一项：(1)AChR Ab或是MuSK Ab阳性；(2)对胆碱酯酶抑制剂反应呈阳性；(3)神经重复电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)衰减幅度大于10%或是单纤维肌电图(single fiber electromyography， SFEMG)jitter值增宽；在双抗体阴性的MG诊断主要基于电生理检查或是新斯的明实验。除外标准：(1)诊断为其他疾病如先天性肌无力综合征，Lambert-Eaton 综合征；(2)AChR Ab(+)和MuSK Ab(+)双抗体阳性；(3)患者资料不全；(4)患者未签署知情同意书。

1.2方法根据AChR Ab和MuSK Ab将患者分为AChR Ab(+)MG组、MuSK Ab(+)MG组和DSN组：对比分析其临床表现(球部症状、肌无力危象/受累肌肉分布)、实验室检查(自身抗体、甲状腺功能)、电生理特点(RNS和SFEMG)和胸腺病理等资料。根据Titin Ab和RyR Ab进行分组，分为Titin Ab(+)MG组和Titin Ab(-)MG组；RyR Ab(+)MG组和RyR Ab(-)MG组，对比分析同一抗体阳性组和阴性组间临床表现和实验室检查的差异，比较Titin Ab(+)MG组和RyR Ab(+)MG组受累肌肉分布的差别。

1.2.1抗体检测：所有患者均进行AChR Ab、MuSK Ab、Titin Ab和RyR Ab的检测。用于抗体检测的血浆样本保存在-80℃以下。所有抗体检测均在北京大学第一医院完成。AChR Ab使用欧蒙(杭州)医学实验诊断有限公司的抗乙酰胆碱受体抗体IgG检测试剂盒，MuSK Ab使用BIM公司的人MuSK抗体试剂盒，Titin Ab和RyR Ab检测均使用武汉基因美生物技术有限公司的试剂盒，所有抗体检测均通过酶联免疫吸附法完成。

1.2.2临床特点(分型、受累肌肉)与实验室检查、胸腺病理评估：根据发病年龄以50岁为界，将患者划分为早发型和晚发型[9]；根据症状累及肌肉情况划分，症状局限于眼外肌，单纯表现为眼睑下垂和/或复视定义为眼肌型MG，除眼外肌外还有其他肌肉(球部、四肢肌肉和呼吸肌等)的受累则定义为全身型MG[11]。甲状腺功能异常：甲状腺功能检查中存在任意甲状腺激素或是甲状腺过氧化物酶抗体和/或甲状腺球蛋白抗体异常。自身抗体包括：抗DSDNA抗体、抗着丝点抗体、抗ENA抗体(Sm、RNP、SSA、SSB等7项)、抗核糖体抗体、抗核小体抗体、组蛋白抗体、线粒体抗体、平滑肌抗体、骨骼肌抗体、胃壁细胞抗体、心肌抗体和抗核抗体；以上任意抗体阳性则归入自身抗体异常组。胸腺病理根据WHO的诊断标准分为胸腺萎缩、胸腺增生和胸腺瘤，胸腺增生与萎缩对患者的治疗方案和预后影响类似，故本研究中将萎缩和增生合并分析。

1.3统计学处理使用SPSS22.0完成统计分析。起病年龄和病程等非正态分布的数据以中位数(上、下四分位数)〔M(Q1，Q3)〕表示，使用Manny-Whitney U检验进行起病年龄的比较；MG患者的分型、临床表现、实验室、电生理检查和胸腺病理等患者例数的计数资料以频数和率(%)表示，使用卡方检验或是Fisher精确检验进行不同组间率的比较；AChR Ab(+)MG组、MuSK Ab(+)MG组和DSN组三组间率的两两比较使用Bonferroni方法。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

114例MG中，AChR Ab(+)MG组76例(66.7%)，MuSK Ab(+)MG组9例(7.9%)，DSN MG组29例(25.4%)。

2018年，贵州省相继发布了《关于加快磷石膏资源综合利用的意见》、《贵州省磷石膏“以用定产”的通知》，文件中提出全面实施磷石膏“以用定产”，实现磷石膏产消平衡，争取新增堆存量为零。2019年起，力争实现磷石膏消大于产，且每年消纳磷石膏量按照不低于10%的增速递增，直至全省磷石膏堆存量全部消纳完毕。综上，磷石膏的综合利用势在必行，迫在眉睫。通过对贵州省磷石膏主产区的综合利用现状进行调查，分析其存在的问题，从而提出对策和建议，可为下一步全省磷石膏综合利用提供参考建议。

114例MG中，Titin Ab(+)MG 24例，其中胸腺瘤患者12例(50.0%)，胸腺增生8例(33.3%)、胸腺萎缩4例(16.7%)；RyR Ab(+)MG 30例，其中胸腺瘤20例(66.7%)，胸腺增生6例(20.0%)、胸腺萎缩4例(13.3%)。

2.1按致病抗体分组的临床和实验室检查特点

2.1.1临床特点：具体见表1。AChR Ab(+)MG、MuSK Ab(+)MG和DSN MG三组间性别构成、早发型/迟发型、眼肌型/全身型比例差异均无统计学意义，三组的球部无力或是肌无力危象比例差异均无统计学意义(均P>0.05)，所有患者均未见面肌萎缩。

2.1.2实验室检查：具体见表2。甲状腺功能异常率AChR Ab (+)MG组为100.0%，MuSK Ab(+)MG组33.3%，DSN组为58.6%；自身抗体阳性率AChR Ab (+)MG组为63.2%，MuSK Ab(+)MG组33.3%，DSN组为37.9%；三组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；组间两两比较，AChR Ab (+)MG组甲状腺功能异常率高于MuSK Ab(+)MG组和DSN MG组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，其余组间两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

MuSK Ab(+)MG组胸腺瘤的发生率为66.7%，胸腺增生/萎缩的发生率为33.3%；AChR Ab (+)MG组和DSN组胸腺瘤的发生率分别为52.0%和28.6%；胸腺增生/萎缩的发生率分别为48.0%和71.4%。三组的胸腺病理构成比存在显著统计学差异(P<0.05)，但三组间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

肌电图检查，AChR Ab (+)MG组73例(92.4%)患者RSN检查阳性，56例(77.3%)SFEMG检查阳性；MuSK Ab(+)MG组6例(66.7%)RNS检查阳性，6例(66.7%)SFEMG检查阳性；DSN MG组27例(93.1%)RNS检查阳性，20例(66.7%)SFEMG检查阳性。三组间RNS、SFEMG的阳性率差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.2按疾病严重程度抗体分组的临床和实验室检查特点

3.2.1不同Titin 抗体组MG特点：具体结果见表3。Titin Ab(+)MG组 24例，Titin Ab(-)MG组90例。Titin Ab (+)MG起病年龄低于Titin Ab(-)MG患者〔前者中位数30岁(上、下四分位数分别为22、46岁)，后者中位数48岁(上下四分位数分别为29、60岁)，P=0.024〕。Titin Ab(+)MG组 24例患者均存在甲状腺功能的异常，其阳性率高于Titin Ab(-)MG组(P<0.05)；两组间自身抗体异常率以及球部症状、肌无力危象、胸腺病理的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3.2.3Titin Ab(+)MG组与RyR Ab(+)MG组受累肌群比较：Titin Ab(+)MG组眼外肌受累比例较高，RyR Ab(+)MG组球部肌肉和呼吸肌受累比例较高(均P<0.05)，颈部肌肉和四肢肌受累比例差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表5。

表1 三个MG亚组的临床特点比较

注：—：未比较；MG：重症肌无力，表2-5同。M(Q1，Q3)：中位数(上、下四分位数)，表3、4同。AChR Ab：乙酰胆碱受体抗体；MuSK Ab：肌肉特异性激酶抗体；DSN：双抗体阴性，表2同

表2 三个MG亚组实验室检查结果比较〔n(%)〕

注：a：与MuSK Ab(+)MG组比较，P<0.05；b：与DN组比较，P<0.05

表3 不同Titin抗体组MG患者临床特点

注：—：无；Titin Ab：抗联接蛋白抗体，表5同

表4 RyR抗体不同表达情况MG患者临床特点比较

注：—：无；RyR Ab：抗兰尼碱受体抗体，表5同

表5 Titin和RyR抗体阳性MG受累肌群比较〔n(%)〕

讨论

抗体与MG发病和病情严重程度有关[1-3]；抗体出现频率和临床意义存在人种差异[4-8]。MuSK Ab常见于美国黑人和欧洲南部人群，波兰和挪威人群少见[4-6]；KV1.4为钾离子通道抗体，该抗体阳性在日本MG患者中提示严重的无力症状和心脏并发症，但在欧洲患者中无上述特点[7-8]。日本一项研究发现，RyR Ab(+)MG较Titin Ab(+)MG更容易出现球部、颈部和呼吸肌肉无力[1]。

既往研究表明，AChR Ab的阳性率为62%～90%；欧美人群中男性居多，而土耳其和日本以女性为主；本次AChR Ab的阳性率为66.7%，女性为主，与日本和土耳其类似[12-13]。

MG易伴有其他自身免疫性疾病，Toth等[14]报道AChR Ab(+)MG常伴有甲状腺功能异常和糖尿病。日本MG患者中MuSK Ab(+)常见桥本甲状腺炎和风湿性关节炎(9.6%)，AChR Ab(+)MG则以伴发Grave 病为主(26.5%)[15]。本次研究中AChR Ab(+)MG组，MuSK Ab(+)MG组和DSN MG组三组间甲状腺功能、自身抗体水平和胸腺病理类型差异均有统计学意义，三组间两两比较时，AChR Ab(+)MG组甲状腺功能异常率(100.0%)远高于其他两组。以往研究报道指出在伴有胸腺增生的患者中更容易伴有其他自身免疫性疾病[16]，由于本研究中将胸腺增生/萎缩归入同一组，未再进一步分类，因此无法验证甲状腺功能异常与胸腺增生是否存在上述相关性，需要在今后的临床研究中进一步探讨。

既往研究中MuSK抗体阳性率为1%～10%[17-20]，欧美MG患者中女性多见，易有面肌、球部肌肉和呼吸肌无力，常伴肌肉萎缩[21-22]。本次研究中MuSK Ab(+)MG占9%，女性为主，未见肌肉萎缩，球部症状、呼吸肌受累与其他两组差异无统计学意义。此结果差异可能与存在种族差异或样本量偏少有关，今后可扩大样本量进一步观察。

DSN MG组病情温和，临床表现与AChR Ab(+)MG组类似，预后较好[12，20]。本研究结果与以往研究相符。

以往研究指出RNS 在三组中的阳性率依次为MuSK Ab(+)MG >AChR Ab(+) MG>DSN MG[2]，本次研究未发现上述组间RNS阳性率差异存在统计学意义，与以往研究不符。RNS在MG检查中有近端肌肉阳性率高于远端肌肉的特点，故研究差异可能与选取肌肉有关，上述研究选取小指外展肌、尺侧腕曲肌、眼轮匝肌和斜方肌进行RNS检查[2]，而本研究则对眼轮匝肌、口轮匝肌、肘肌和斜方肌进行RNS检查，本研究选取的近端肌肉更多。另外，本研究中MUSK Ab(+)MG的受累肌肉与欧美人群特点不同[19-20]，因此MG患者不同人种的受累肌肉差异也可能是导致RNS阳性率出现不同的原因。

Titin Ab在胸腺瘤相关MG或迟发型MG中多见，尽管该抗体阳性患者更容易出现球部症状，但该抗体并不作为临床严重程度或需要免疫抑制治疗的标志[23]。早发型MG中该抗体阳性提示伴发胸腺瘤，迟发型MG中，该抗体多在胸腺瘤阴性的患者中呈阳性[7]。本次研究未对Titin Ab(+)MG组的24例患者进行早发型和晚发型的分组，故无法分析该抗体阳性对两型MG中胸腺瘤发生是否具有提示作用，今后应扩大样本量进行分析。但是本研究中该抗体阳性组起病年龄中位数较阴性组年轻，年龄分布存在显著差异，阳性组肿瘤发生率高于阴性组，可能与该组中早发型患者比例较高有关。而且本研究未发现该抗体阳性组球部症状的发生率高于阴性组，也可能与样本量大小和人种影响有关。

RyR Ab多出现于伴发胸腺瘤的MG患者，该抗体阳性时肌无力病情往往更为严重[24]。本次RyR Ab(+)MG组的胸腺瘤和肌无力危象的发生率明显高于RyR Ab(-)MG组，与以往研究相符[7]。本次抗体阳性组起病年龄较阴性组有显著差异，以往研究尚未探讨抗体阳性与起病年龄的关系。

既往研究显示，RyR Ab(+)MG病情较Titin Ab(+)MG更重[1]。本研究中比较了Titin Ab(+)MG和RyR Ab(+)MG受累肌群，结果显示RyR Ab(+)MG更容易出现球部肌肉和呼吸肌受累，与既往研究相符合。

综上，本研究对不同抗体分型的MG患者临床特点进行分析发现，从病因相关抗体分组，AChR Ab(+)MG 有甲状腺功能和自身抗体水平异常率高的特点，MuSK Ab(+)MG患者更多伴发胸腺瘤；肌电图阳性率与抗体分型无关。按病情严重程度相关抗体分组时，Titin Ab阳性组和阴性组主要在甲状腺功能方面存在差异，RyR Ab阳性组和阴性组在胸腺病理、肌无力危象及自身抗体水平均有差异；进行受累肌肉的比较发现RyR Ab(+)MG的临床症状较Titin Ab(+)MG严重。因本研究是横断面研究，未进行不同抗体MG组的药物疗效、临床缓解率等远期预后对比，今后可结合临床进一步观察分析，使抗体检测更好的应用于临床，指导个体化治疗方案的制定。