胶囊内镜对不明原因消化道出血的阳性预测因素分析

袁德强， 史 维， 孙晓滨， 胡 玲， 杨 梅， 李 姣， 冉文斌

成都市第三人民医院消化内科，四川 成都 610031

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)占消化道出血的3%～5%[1]，OGIB主要原因为小肠病变。胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)能直视下完成全小肠检查，具有无创、易耐受等优点，因而具有较高的诊断价值。但临床上多种因素可能会影响CE对OGIB的诊断率，不同文献报道的诊断率差异较大，为32%～83%[2-3]。本研究旨在通过分析CE的检查时间、患者出血量、出血类型、贫血程度、肠道清洁程度等因素对OGIB诊断率的影响，以进一步提高CE对OGIB的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年6月至2018年2月因OGIB在成都市第三人民医院行CE检查的患者。纳入标准[4]：(1)具备CE检查适应证，经胃镜、结肠镜检查未发现异常。(2)年龄>18岁。排除标准：(1)有CE检查禁忌证：无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者，已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管；心脏起搏器或其他电子仪器植入者；吞咽障碍者；孕妇。(2)小肠清洁度差影响读片结果者。(3)患者临床资料不全者。

1.2仪器设备及检查过程患者签知情同意书，采用重庆金山公司OMOM胶囊内镜系统，患者在检查前禁食8 h以上，口服复方聚乙二醇电解质溶液2～4 L，直到解出清水样便3～4次后可进行检查。吞服胶囊前30 min服用消泡剂二甲硅油散20 ml。受检者均于吞服胶囊后进行实时监控，如胶囊吞服90 min时后仍未进入小肠，采用胃镜将胶囊送入十二指肠降部。

1.3观察统计指标(1)患者的性别、年龄、出血量、贫血程度、出血距胶囊检查时间；(2)肠道清洁度评分采用波士顿肠道准备评分标准[5](Boston bowel preparation scales)；(3)CE通过胃和小肠的时间；(4)CE对OGIB患者的阳性发现率。根据出血量分为轻、中、重度出血，轻度<500 ml，中度：800～1 000 ml，重度：>1 000 ml。根据血红蛋白值将贫血程度分为轻、中、重和极重度[6]。

1.4检查结果判定标准胶囊发现小肠病变根据SAURIN等[7]制定的标准进行分类：认为与出血有高度相关性的病变(P2)、与出血有低度相关性的病变(P1)及与出血无相关性的病变(P0)。P2病变例数与总例数之比定义为诊断率，P2和P1病变例数之和与总例数之比定义为检出率，P0例数与总例数之比定义为阴性率。

1.5统计学方法采用SPSS 22.0版统计软件处理数据。定量资料采用Kolmogorov-Smirnova方法检验数据是否符合正态分布，正态分布计量资料采用均数±标准差描述，非正态分布计量资料采用中位数及大小极值描述；多组间计量资料符合正态分布使用单因素方差分析，不符合正态分布使用非参数检验；阳性预测因素分析采用多元有序Logistic回归分析，并计算OR值和95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况143例患者均完成全小肠检查，未出现胶囊滞留、穿孔等并发症。其中14例患者肠道清洁度较差影响读片，评分为0分，25例临床资料不全，共排除39例，最后共纳入104例患者，男46例，女58例。104例患者性别构成、年龄、查尔森合并症指数评分、肠道清洁度评分、出血量分级、血红蛋白、贫血程度分级、出血距离CE检查时间、胃通过时间、小肠通过时间统计结果及诊断率分布情况见表1～2。

表2 104例OGIB患者的计量资料相关统计数据Tab 2 Measurement data of the 104 OGIB patients

2.2共有83例检出病变(其中P2病变41例，P1病变42例)，P0病变21例，诊断率为39.4%，阴性率为20.2%，检出率为79.8%。检出病变包括溃疡、多发性糜烂、息肉、寄生虫感染、憩室、新生物、血管畸形、活动性出血等(见图1～6)。

2.3单因素分析最后诊断为P0、P1、P2病变的三组病例中，出血距CE检查时间、胃通过时间和小肠通过时间差异有统计学意义(P<0.05)，出血量分级、肠道清洁度评分差异接近有统计学意义(见表1～2)，均纳入多元有序Logistic回归分析。

2.4多元有序Logistic回归分析Logistic回归分析显示，出血距检查时间越短(β=-0.294，OR=0.745，95%CI： 0.635 ～0.874，P<0.001)和出血量大是CE检查阳性的独立预测因素(β=1.239，OR=3.452，95%CI： 1.387 ～8.593，P=0.008)。在肠道清洁度评分方面，1分与3分患者的诊断率差异有统计学意义，清洁度评分1分患者诊断率低于3分患者(β=-1.423，OR=0.240，95%CI： 0.059 ～0.968，P=0.045)。2分与3分患者的诊断率差异无统计学意义(P=0.860)(见表3)。

注：*该变量的参照值，设置为0。

图1 小肠钩虫伴出血；图2 小肠间质瘤伴出血；图3 小肠息肉；图4 小肠浅溃疡；图5 小肠憩室;图6 小肠新生物伴活动出血

3 讨论

CE对于OGIB病因的诊断具有非常重要的作用，文献报道CE对于OBIG的诊断率为32%～83%[2-3]，最大限度地提高CE检查对于OGIB的诊断率是临床医师一直关注的问题，文献报道检查时机的选择、肠道清洁度、失血量、贫血程度、合并慢性疾病等都与诊断率有关[8-9]。

首先，CE的检查时间与诊断率的关系仍是临床上具有争议的问题，有很多学者发现正在出血的患者行CE检查的诊断率较高，推荐尽早行CE检查，但对于推荐时间无一致的结果，时间在3 d、7 d、2周之内不等[1, 9]。本研究中纳入的患者检查时间均在2周之内，从统计分析结果来看，出血距CE检查时间与诊断率呈负相关(β=-0.294，P<0.001)，提示出血后尽早检查能提高CE诊断率。我们发现对于正在出血的小、中量OGIB的CE检查的诊断率可能更高，本研究中有3例患者CE检查时均发现活动性出血，1例同时明确病变行手术治疗证实为上段小肠间质瘤，另2例胶囊发现下段小肠活动性出血，因血液遮挡视野，无法看清病变，但发现出血部位后急诊手术痊愈。对于血管发育不良、糜烂、溃疡等病变，延迟检查会因为病灶的愈合而出现阴性检查结果，提示尽早行CE检查对于明确病因具有重要意义。

文献报道肠道清洁度与诊断阳性率有明显的相关性，ROKKAS等[10]的一篇系统评价报道了充分的肠道清洁准备能明显提高小肠黏膜清晰度和阳性诊断率。本研究纳入的患者肠道清洁度评分在1～3分，评分为1分患者诊断率为8.3%(1/12)；评分为2分患者为42.6%(23/54)；评分为3分患者为44.7%(17/38)。随着肠道清洁度的提高，最后诊断P2病变比例明显提高，多元有序Logistic回归分析也显示，评分为1和3分患者的诊断率差异有统计学意义，清洁度评分1分患者诊断率低于3分患者(β=-1.423，OR=0.240，95%CI：0.059 ～0.968，P=0.045)。2分与3分患者的诊断率差异无统计学意义(P=0.860)，提示为提高CE的诊断率，减少漏诊，需要进行充分的肠道准备，要求肠道评分达2分以上。

由于大量出血患者往往合并循环血容量不足，病情危急，CE检查需要肠道准备，且耗时较长，对于此类患者多采用肠系膜血管造影等更积极的介入诊疗。本资料中接受CE检查的患者均为小、中量出血，分析发现出血量与CE检查诊断率呈正相关(β=1.239，OR=3.452，95%CI：1.387 ～8.593，P=0.008)。GOENKA等[3]分析发现，在行CE的385例OGIB中，显性出血和隐性出血病变确诊率分别为64.7%、36.4%(P<0.01)，赵晓军等[11]报道CE的诊断率与出血量分级有明显相关性，与我们的研究一致。

SHIMADA等[8]报道血色素下降程度与阳性率有明显的相关性，VIAZIS等[12]报道血色素下降4 g/L以上是CE检查的重要阳性预测因素，失血量大的患者即使第一次检查阴性，也应当密切观察，必要时再行CE检查。我们发现贫血程度分级对于部分患者能反映出血严重程度，但对于合并有基础疾病或其他因素则不尽然，本研究中部分病例出血量小，而病程较长，部分合并慢性肾功能不全、慢性肝病等基础导致贫血，我们的分析发现患者贫血度分级与阳性率无明显相关性，需要结合其他因素判断CE的诊断价值。

综上所述，本研究分析表明，CE对于OGIB是非常有效的诊断方法，对于显性出血或较大量出血患者，尽早行CE检查能提高诊断率，充分的肠道准备能提高肠道黏膜的清晰度，提高小肠疾病检出率和准确性。