吞咽障碍护理流程图在脑卒中患者中的应用研究

尤素伟

（邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001）

脑卒中是当今危害人类健康的最主要疾病之一，罹患脑卒中患者常发生不同程度的吞咽障碍，有文献报道，脑卒中患者中，约50%的患者发生吞咽障碍[1]，吞咽障碍易导致患者并发误吸、卒中相关性肺炎、营养不良等并发症，卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指临床确诊的急性脑卒中患者出现发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，根据特定诊断程序而确诊的肺炎[2]，SAP是急性脑卒中患者最常见的并发症，不仅增加患者住院费用，延长住院日，也是患者病情恶化甚至死亡的主要原因之一。在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836美元，每年因并发肺炎产生的费用高达4.6亿美元[3]，为了预防和降低SAP发生，减少患者住院费用，缩短住院日，我科室自2016年7月制定并使用吞咽障碍护理流程图对急性脑卒中患者进行干预，效果明显，现报告如下：

1 临床资料

选取2016年2月至11月在我科室住院的急性缺血性脑卒中伴吞咽障碍患者200例，按照入院顺序分为对照组和实验组，2016年2月-6月入院100例患者为对照组，男73 例，女27例，年龄44-80岁，2016年7月-11月入院100例为实验组，男82 例，女18例，年龄36-80岁。入组标准：经CT或MRI确诊，符合中华医学会神经病学分会制定的急性缺血性脑卒中诊断指南[4]，既往无脑卒中病史，无慢性肺部疾病，神志清楚，可以表达，年龄在35-80岁；排除标准：出血性脑卒中，血流动力学不稳定，昏迷，抢救患者，两组在年龄、性别、疾病、治疗及用药上无差异，具有可比性。

2 方法

对照组：遵医嘱给予留置胃管，护士告知留置胃管期间防止食物反流相关注意事项，遵医嘱给予吞咽治疗仪低频电刺激。实验组：在常规组的基础上，使用吞咽障碍护理流程图，护士使用洼田饮水试验，在患者入院2小时内及早评估，病情变化时及时评估，住院过程中每周评估吞咽障碍，并与医生合作进行系统的干预。详见吞咽障碍护理流程图。

3 观察指标

SAP的诊断标准[5]：出现下列至少2项临床症状或体征，实验室指标即可诊断为SAP，①发热 体温＞38 ℃；②呼吸道脓性分泌物；③新出现低氧血症（PaO2＜70mmhg 或者比患者基础氧分压低10mmhg）；④细菌涂片或痰培养发现致病菌；⑤白细胞计数＞10.0×109；⑥影像学发现肺部有新的渗出病变（胸片或胸部CT）。

4 统计学方法

采用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

洼田饮水试验分级：患者端坐，喝下30ml的温开水，观察所需要时间及呛咳情况：（1）5秒内能顺利地1次将水饮完；（2）Ⅱ级：5秒内分2次以上饮完无呛咳；（3）5秒内Ⅲ级：一次饮完但有呛咳；（4）Ⅳ级：5秒-10秒内，分2次饮完，但有呛咳；（5）频繁呛咳。

5 结 果

表1 两组患者SAP发生率比较

表2 两组患者平均住院费用、平均住院日比较

两组患者治疗前后SAP发生率比较有统计学差异（x2=6.45，P＜0.05）。两组患者平均住院费用比较有统计学差异（t=8.1797，P＜0.05），两组患者平均住院费用比较有统计学差异（t=14.8307，P＜0.05）。

6 讨 论

SAP是导致脑卒中病人死亡的重要原因之一，SAP中很大一部分为吸入性肺炎，吞咽障碍引起误吸是导致吸入性肺炎的首要危险因素也是独立性危险因素[6-8],SAP能直接影响预后，延长患者住院时间，增加患者住院费用，进而影响患者满意度，因此早期评估出吞咽障碍的患者，并加以干预在临床上显得尤为重要。

我国2010版急性缺血性脑卒中诊治指南中，建议临床医务人员应在患者入院24小时内进行吞咽功能评估，并根据评估结果采取针对性干预措施，以促进吞咽功能恢复，减少吸入性肺炎等并发症的发生[1], 为了降低SAP的发生率，根据指南的要求，并结合临床实践，我们科室成立了QCC小组，制定了吞咽障碍护理流程图，因为护士与患者接触次数最多，观察最勤，所以以护士为主导，患者入院2小时内责任护士完成评估，护士通过询问，观察患者有哪些吞咽障碍的表现，再用我科室自行研制的实用新型专利工具“洼田饮水实验杯和咽部冰刺激组合器具”，评估出患者有无吞咽困障碍及吞咽障碍的分级，并与医生沟通按照分级决定是否留置胃管，根据分级遵医嘱采取不同的护理措施，并且每周评估一次，病情变化时随时评估，比如患者由4级或5级进步到2级或3级则尽快拔除胃管，指导患者由口进食，以利于吞咽功能恢复，利于患者的营养供给。