基层医院经自然通道单孔腹腔镜手术治疗妇科良性肿瘤的初步探索

王兆霞，秦真岳，陈继明*，吴佳智，唐 丹

（1.常州市金坛区第二人民医院妇产科，江苏 常州 213200；2.大连医科大学，辽宁 大连 116000；3.南京医科大学附属常州第二人民医院妇科，江苏 常州 213000）

妇科肿瘤作为妇科的热点问题一直深受妇产科医务工作者的关注。妇科良性肿瘤因其近年来发病率逐步提高，且发现时多因下腹隐痛及阴道流血等临床表现就诊。子宫肌瘤、卵巢畸胎瘤及输卵管系膜囊肿等作为妇科常见良性疾病，可发生在任何年龄，但育龄期最为多见[1]。妇科良性肿瘤以手术作为主要治疗手段，传统的经腹手术因其创伤大，术后瘢痕明显等因素逐渐由创伤小、术后瘢痕少的腹腔镜技术所取代。随着腹腔镜技术的飞速发展，以及妇科单孔腹腔镜手术的兴起[2]，经自然腔道内镜手术（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）因术后几乎“无”瘢痕，创伤小及恢复快等诸多优点已有渐渐取代传统腹腔镜的趋势。自然腔道有口腔、鼻腔、胃、肛门、脐孔以及女性独有的阴道等。经阴道单孔腹腔镜手术（Vagina-natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)及经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)是妇科单孔腹腔镜手术主要应用的两种入路途径。经脐入路单孔手术术后脐孔重建，伤口愈合后瘢痕皱缩于天然脐孔皱褶中；而阴道入路单孔手术在阴道伤口愈合后体表无瘢痕可见。此两种单孔术式的临床效果皆“无”瘢痕而广受年轻女性患者的青睐，且其具有手术创伤小、术后恢复快等优点，值得被广泛推广。

然而，经自然通道单孔腹腔镜手术作为一种全新的先进手术模式，目前主要在一些较大的医疗中心实施。常州市金坛区第二人民医院作为二级医院，主要面对的患者为妇科良性疾病。作为基层医院，能否有效开展经自然通道的单孔腹腔镜手术，让更多的普通百姓享受先进技术的福利，值得积极思考与探索。随着国家医疗联合体（医联体）政策的实施[3]，不仅可以有效实施“分级诊疗”充分利用中国医疗卫生资源的同时使优质医疗资源向基层下沉，还可以促进基层医院的发展。南京医科大学附属常州第二人民医院作为金坛区第二人民医院的医联体互助单位，充分响应党和国家的政策，派遣有着丰富单孔腹腔镜妇科手术经验的专家[4-7]多次指导笔者单位进行手术及开展新技术。在上级单位的指导下，笔者单位将经自然腔道内镜手术应用于妇科良性肿瘤，并已取得良好的临床效果[8]，予以报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月～2019年7月于常州市金坛区第二人民医院妇产科实施经自然通道单孔腹腔镜手术的6例妇科良性肿瘤的患者的临床资料。本组患者手术均在南京医科大学附属常州第二人民医院专家指导下完成。本组6名患者，年龄17-37岁，均已生育。其中3名患者接受V-NOTES手术，3名患者接受TU-LESS手术，术前均知情同意。6例手术均顺利完成，患者具体资料见表1。

1.2 病例选择

1.2.1 病例选择标准

无导致重度盆腔粘连的手术史；影像学提示附件包块直径≤10cm，无明显恶性肿瘤特征；一般情况良好无慢性病或无重大疾病；BMI≤30 kg/m2；术前相关检查无手术及麻醉禁忌症；签署知情同意书。

1.2.2 病例排除标准

卵巢子宫内膜样囊肿导致严重盆腔粘连患者；心肺功能不可耐受手术者；有TU-LESS或V-NOTES术式相关禁忌症；有精神类疾病或服用相关药物史；长期服用阿司匹林等抗凝药物史；妇科恶性肿瘤。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备

入院后完善相关辅助检查（如三大常规、肿瘤指标及影像学检查等）排除手术禁忌症，术前3天改流质饮食且术前1天晚22点始禁食，术前1天行肠道准备，备皮，术前3天始行脐孔及阴道消毒擦洗，备手术所需器械及耗材，为了保证术野患者体位选取膀胱截石位(头低足高≥30°同时双腿外展＜90°)且臀部超出手术床下缘达5-10cm。行TULESS术式时，助手消毒导尿后可放置简易举宫器以配合手术。

1.3.2 手术入路平台的建立

①TU-LESS术式：巾钳两侧提起脐孔，垂直纵行逐层切开至腹腔，切口长度为切开脐孔及上下缘达直径约1.5-2.0cm。手指或中弯血管钳钝性扩张切口后放置切口保护套，连接单孔专用port（北京航天卡迪公司），接入CO2气体至压力达12-15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。②V-NOTES术式：宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，注射器在距离宫颈约1cm处注射生理盐水形成水垫，根据肿块相对位置选取前穹隆或后穹窿进入膀胱宫颈间隙或直肠子宫间隙。剪开腹膜后用丝线缝合标记小弯血管钳固定。卵圆钳推送放置切口保护套，放置阴道环支撑阴道创造操作空间，安装单孔专用port（北京航天卡迪公司）,连接CO2气体至压力达12-15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.3.3 手术器械与耗材

Stroze腹腔镜全套系统，气腹平台及光源系统，单孔腹腔镜手术专用port（北京航天卡迪公司），3-0可吸收倒刺线（强生公司），腹腔镜常规器械及30°腔镜镜头（提供多角度视野），常规外科器械及阴式器械各1套，手术所需其他耗材（如可吸收缝合线、引流管等）。

1.3.4 麻醉及体位

均采用气管插管全身麻醉，患者体位取膀胱截石位(头低足高≥30°，同时双腿外展达80-90°)且臀部超出手术床下缘达5-10cm，于手术台患者肩部处安装肩托防止患者滑落跌伤。

1.3.5 手术步骤

（1）TU-LESS术式：麻醉满意摆好体位后，以阴道及脐孔为重点消毒部位完成妇科常规腹腔镜术式消毒，留置导尿，放置简易举宫器以便手术时协助暴露术野。以TU-LESS术式入路方式建立气腹平台，置入腔镜镜头判断盆腔粘连及病灶所在，恢复正常解剖结构，①若为卵巢囊肿，分离钳钳夹卵巢囊肿表面，剪刀剪开囊肿表面，沿卵巢皮质及囊肿囊壁之间小心分离囊肿（若囊肿壁破裂，需仔细冲洗盆腹腔防止残留），待完整剥离囊肿后以3-0可吸收倒刺线缝扎卵巢止血并行卵巢成形术，经自制标本袋取出囊肿，冲洗盆腔观察卵巢无出血，探查对侧卵巢是否存在病灶。②若为子宫肌瘤，于子宫肌瘤及子宫肌层之间注射稀释后垂体后叶素，以超声刀或单极电凝钩切开瘤体表面浆肌层，钝锐性剥离子宫肌瘤并去除多余浆肌层，同法剥离其余子宫肌瘤，自制标本袋取出病灶，若瘤体直径大于腹壁切口，可在标本袋中于腹壁切口处手术刀环切瘤体取出。③若为输卵管系膜囊肿，可剪刀剪开囊壁，吸净囊液，剥离囊肿，合理利用超声刀及单双极电凝止血。标本袋取出标本。待标本取出后大量生理盐水冲洗盆腹腔，仔细探查盆腹腔有无病灶残留，撤除器械及切口保护套，排空腹腔气体，可吸收线缝合腹部筋膜并皮内缝合脐部皮肤行脐整形术。术毕，酒精纱布及干纱布加压包扎，敷贴覆盖。（2）V-NOTES术式：麻醉满意后，消毒留置导尿，患者摆好体位，根据影像学判断以V-NOTES前入路或后入路。建立气腹平台后放置30°腔镜镜头进入腹腔，判断病灶所在部位及个数，并探查盆腔及盆腔壁有无种植病灶。①若为卵巢囊肿，对向钳夹剪开囊壁，剥离囊肿后套于标本袋中取出。如囊肿/肿瘤较大，韧带松弛，亦可将囊肿/肿瘤拖出盆腔至切口保护套处剪刀剪开囊肿壁，小心完整剥离囊肿，可吸收线缝扎卵巢止血，将卵巢放回盆腔后安装port，探查盆腔发现盆腔寄生性畸胎瘤病灶，钳夹囊肿表皮后吸净囊液，分离囊肿与盆腔壁粘连处，取出病灶。②若为输卵管系膜囊肿，剪开囊壁后吸净囊液，剥离囊肿，电凝止血。方法基本同TU-LESS术式。标本套袋取出。仔细探查盆腔及腹腔情况，清除病灶及残留，生理盐水冲洗，撤除器械及保护套，排空气体。可吸收线缝合膀胱宫颈间隙腹膜或直肠子宫陷凹腹膜，关闭宫颈前或后穹窿。判断无出血后阴道填塞碘伏纱布一块，术后24-48h取出。

表1 本组患者的一般临床资料

1.3.6 术后观察与临床处理

患者术毕于苏醒室复苏判定体征平稳后返回病房，予以24小时心电监护监测患者术后生命体征的同时给予低流量吸氧，并预防感染、补液、预防血栓及对症支持治疗，维持水电解质平衡。鼓励患者尽早下床活动。V-NOTES术式：术后一天取出纱布，术后连续三天阴道双氧水及碘伏冲洗消毒并观察阴道伤口情况。TU-LESS术式：术后伤口定期清洁换药以预防感染。

2 结 果

2.1 手术情况与术后恢复情况

本组6例患者手术均顺利完成，术中均未增加操作切口中转传统腹腔镜手术亦未中转为经腹术式。术中操作未伤及临近脏器如膀胱、输尿管、神经及大血管等，手术时长（109.17±41.16）min、术中出血量（50±50.20）ml、术前血红蛋白（123.33±12.93）g/L、术后血红蛋白（111.17±10.03）g/L。详见表格 2。术后1天拔除导尿管后无尿潴留发生，术后1～1.5天肛门排气，术后第一天体温37.1～37.4℃，伤口愈合良好，无切口疝发生。患者均对手术效果满意，目前患者均在门诊随访中。

表2 本组患者围手术期结果

3 讨 论

妇科良性肿瘤发病率远高于恶性肿瘤，尤其是卵巢良性肿瘤在基层医院尤为常见，明显多于卵巢恶性肿瘤[9]。而卵巢作为女性的性腺，其重要性不言而喻，卵巢肿瘤又以育龄期高发，随着现在年轻人晚婚晚育以及中国生育水平的下降[10-12]，而卵巢肿瘤的剥除不可避免的损伤掉卵巢正常组织，由此可见对于育龄期尤其是未生育女性手术方式的微创化是十分必要的。妇科良性肿瘤有着生长缓慢、早期可无临床症状等特点，多数由体检发现病灶或者伴随阴道流血、下腹隐痛、压迫膀胱引起尿频尿急等临床症状至医院就诊发现。子宫肌瘤、卵巢畸胎瘤及输卵管系膜囊肿等作为妇科常见良性疾病，往往需要手术干预[1]。传统的经腹手术创伤大，术后瘢痕明显。而近几年妇科单孔腹腔镜手术的兴起[2]，为广大年轻爱美的女性患者带来希望。经自然通道单孔腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，在临床上应用日益广泛。

金坛区第二人民医院为二级医院，主要面对的患者为妇科良性疾病。作为基层医院，能否有效开展经自然通道的单孔腹腔镜手术，让更多的基层普通百姓享受先进的医疗技术，值得积极思考与探索。随着医联体的建立，将一定区域内的不同层级医疗机构整合，通过各机构内医务人员信息互动及资源共享等方式，能有效形成“分级诊疗”的格局，在合理利用医疗资源同时将优质资源带动至基层医疗单位，并在一定方面解决了现阶段我国医疗系统“挂号难、治病贵及大病小病全去三甲医院”等问题。

作为基层二级医院，金坛区第二人民医院虽无三甲医院的医疗资源，但也有着丰富的传统腹腔镜及经腹术式治疗妇科良性疾病的经验。在医学飞速发展的今天，对卵巢及子宫良性肿瘤的治疗方式不断更新，如何更加微创化是值得每一位妇科医生思考的问题。随着NOTES理念的提出[13]，NOTES一直作为临床热点被不断探索创新和完善，因其有创伤小、恢复快及“无”瘢痕等诸多优点，掌握这项技术是每位妇科微创手术医生的的目标。为了让更多的患者都拥有享受这种术式的权利，NOTES不应只存在于三甲医院中，作为基层医院更应顺应大趋势，率先向上级医院学习这项新技术，这也符合医联体将“优质资源带动至基层医院”这一理念。金坛区第二人民医院为南京医科大学附属常州第二人民医院医联体单位，在上级单位专家的指导下，积极探索经自然腔道内镜手术应用于妇科良性肿瘤的治疗，取得了满意的临床治疗效果。

但NOTES术式自身有着一定的难度，笔者通过本组6例患者手术的实施，有着以下见解与体会：①对于肿瘤的剥除，应利用单孔腹腔镜的优势，尽可能创伤小的完整剥离肿瘤。单孔腹腔镜可以配合标本袋的使用更好的遵循“无瘤原则”，一定程度避免了肿瘤的腹腔再次种植的可能。就子宫肌瘤剥除手术而言，传统腹腔镜下瘤体过大的子宫肌瘤取出需使用旋切器，一定程度上增加了子宫肌瘤腹腔种植概率，甚至导致子宫肉瘤的腹腔内广泛播散[14-16]。TU-LESS及V-NOTES均可通过取物袋将病灶标本套袋从切口取出，从而有效减少肿瘤播散的风险。而对于附件区良性肿瘤/囊肿手术而言，在条件允许的情况下，可直接将肿瘤/囊肿牵拉拉至切口保护套外口处，在直视条件下进行肿瘤或囊肿的剥离和卵巢缝合成形，一方面可有效规避腹腔镜缝合困难的问题；另一方面，直视下缝合快速精准，止血牢靠，有助于年轻患者卵巢功能的保护。此外，直视下操作，有助于降低肿瘤/囊肿破裂的风险，减少肿瘤的播散，这更符合“无瘤原则”的手术理念。因此可以认为，对于某些条件较好的患者，经自然通道的单孔腹腔镜手术综合了腹腔镜的微创美观与传统开放手术操作便利的优势。②NOTES手术的开展存在一定的困难，原因主要在于“筷子效应”和“同轴平行操作干扰”的存在。可在丰富的传统腹腔镜技术的积累下，利用腔镜模拟器反复练习单孔腹腔镜缝合等基本操作。通过操作器械与镜头“一上一下”形成相对小的操作三角及“一长一短”的操作器械等小技巧进行避免或减少“筷子效应”。而“同轴平行”所导致画面立体感低的问题可通过采用30°腹腔镜镜头以及长期经验积累逐步解决。③剥离卵巢肿瘤时，虽然损伤卵巢不可避免，但应尽可能保留正常卵巢组织，可使用倒刺线快速缝合卵巢减少失血量，尽可能避免使用双极电凝卵巢止血，防止热损伤影响残余卵巢组织功能。④TULESS术式及V-NOTES术式在关腹时，要注意层次清晰，需要扎实的基本功保证缝合无腔隙，若有腔隙残留血液会滋生细菌影响伤口愈合，缝合不紧密亦会增加切口疝的概率。⑤医联体的存在可以带来上级医院对基层医院的帮扶与技术指导，但作为基层医院不可过分依赖于上级医院而止步不前，应积极学习积累经验并完善自身医疗技术。⑥V-NOTES术式视野暴露相对欠佳，而TU-LESS术式可以由助手利用举宫器暴露视野，V-NOTES缺乏暴露视野的器械，使用腹腔镜器械操作难度相对增加，若设计出相关术式配套器械或许V-NOTES术式将会有更好的推广前景。

综上所述，经自然通道单孔腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快，“无”瘢痕等优点。大量数据证明经自然通道单孔腹腔镜手术在良性疾病中可以取得良好效果。本文结果显示，在医联体政策支持下，基层医院一样可以采取经自然通道单孔腹腔镜术式治疗妇科良性肿瘤。相信在不断学习进步中，基层医院或许可以进一步熟练掌握经自然通道单孔腹腔镜术式，在完成“分级诊疗”任务的同时让更多的基层患者享受到最前沿的医疗技术。