基于DEA模型的甘肃省县级公立医院医疗服务效率分析

李建苗，姚进文，路 杰，王志灵，白焕莉，刘红亮，闫宣辰，高 歆

(1.甘肃省卫生计生委统计信息中心，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学公共卫生学院，甘肃 兰州 730000)

县级公立医院是我国三级卫生服务网络[1]的重要组成部分，是保障人民群众健康，满足基本就医需求的首道防线。目前我国各级公立医院发展不平衡，省市级医疗机构不断扩张，吸纳了近90%的病人；而县级医院的发展策略却不明朗，其医疗服务市场在不断萎缩。身处尴尬境地的县级医院，如何结合自身特点，优化卫生资源配置，提高卫生资源使用效率，已成为其生存发展的关键[2]。在当前公立医院改革的大背景下，为保证医院长足发展，切实解决人民群众“就医难，看病贵”的问题，最大限度提高县级公立医院医疗服务效率，提升医院服务能力势在必行。但部分县级公立医院目前仍存在政府投入不足、人才队伍不健全、人才大量流失等卫生资源或缺乏或过剩的问题，严重制约了医院医疗服务效率的提高。目前学者们对于医疗服务效率的研究主要集中在：乡镇卫生院、社区卫生服务机构的服务效率评价和综合医院、中医类医院服务效率评价两大类[2-12]，但是对于县级公立医院医疗服务效率的研究相对较少。因此本文将从横向和纵向两种视角对甘肃省152家县级公立医院的医疗服务效率展开分析。

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

通过国家卫生信息统计网络直报系统抽取县属、区属和县级市属公立医院的卫生资源与医疗服务相关数据；甘肃省卫生计生统计资料和甘肃省卫生计生事业发展统计公报。

1.2 数据清理

本文中的县级公立医院包含了县属、区属、县级市属医院。在选择医院时，剔除了国有企业主办的职工医院和学校附属医院后，剩余172家医院，同时又由于数据缺失、数据错误等原因剔除20家医院，最终有152家医院进入分析。

1.3 研究方法

1.3.1 描述统计法

简要描述2012-2017年甘肃省县级公立医院医疗服务现状及发展趋势。

1.3.2 数据包络分析法

数据包络分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)的基本思想是使用数学规划建立评价模型，不需要建立生产函数，不需要考虑指标单位，直接可以评价具有多项投入、多项产出的决策单元之间的相对有效性[3]。原理是通过保持决策单元(Decision Making Units，DMU)的输入或者输出不变，借助于线性规划方法确定相对有效的生产前沿面，将各个决策单元投影到 DEA 的生产前沿面上，并通过比较决策单元偏离 DEA 前沿面的程度来评价它们的相对有效性[1]。该方法可计算得到各DMU的综合效率、规模效率、技术效率，分析截面数据的效率；对于动态面板数据[1]可通过计算曼奎斯特指数，进行各决策单元的全要素生产率比较，动向评价生产效率变动情况，同时给出引起效率变动的原因。对非DEA有效的单元通过计算松弛量来给出改进方向和大小。

本文将运用DEAP 2.1软件计算得出甘肃省县级公立医院在2017年的综合效率、纯技术效率、规模效率，测算非DEA有效医院投入和产出的目标值，为医院下一步提高服务效率提供方向。同时计算2012-2017年全省县级公立医院曼奎斯特指数，找出全要素生产率变动轨迹及变动原因。

1.4 指标选择

根据对已有文献资料的整理与总结，本文选取的投入指标主要包括床位数、卫生技术人员数、总支出、万元以上设备价值数，产出指标包括总诊疗人次、出院人次、病床使用率、总收入。

2 结果

2.1 甘肃省县级公立医院卫生资源与医疗服务基本情况

如表1所示，2012-2017年，甘肃省县级公立医院的卫生资源配置量和医疗服务量都呈现大幅度增长，但资源配置量还是相对不足且不均衡，与医疗服务产出不相匹配。在卫生资源配置上，2012年、2017年县级公立医院除了床位数占全省公立医院比例大于45%以外，卫生技术人员数、总支出、万元以上设备价值数占全省公立医院比例均低于45%，说明医疗卫生资源主要集中于省市级大医院，分布相对不均衡，与金字塔式的卫生资源配置规划相违背；在医疗服务上，2012年、2017年，县级公立医院总诊疗人次与总出院人数占全省公立医院的比例均在45%以上，反映出县级公立医院在资源配置相对紧张的情况下，还能保证较高的服务量，卫生资源利用相对充分。

表1 全省县级公立医院卫生资源和医疗服务情况表

2.2 甘肃省县级公立医院2017年医疗服务效率横向评价

为方便统计，将152家医院进行编号，同时将各医院投入产出值输入DEAP 2.1软件运算，得到各县级公立医院的医疗服务效率情况。

如表2所示，全省平均综合效率0.844，总体医疗服务非DEA有效。有41家(占26.97%)医院DEA有效，其综合效率为1，同时达到技术有效和规模有效，表明在现有投入下实现了最大产出值；有57家(占37.5%)医院医疗服务弱有效；54家(35.53%)医院处于非DEA有效状态；而服务效率相对较好的医院(有效和弱有效)占比达64.47%。

由此可看出，甘肃省县级公立医院总体医疗服务效率虽然未达到最佳状态，但全省服务效率相对较高。另外，从医院隶属关系上可以看出，区属、县级市属医院医疗服务无效率为34.38%，县属医院无效率为35.83%，区属、县级市属医院医疗服务效率略高于县属医院。

对于医疗服务未达最优状态的医院，要么存在资源浪费或产出不足，要么存在规模过大或规模过小问题。其中编号为Y002医院效率0.493(全省最低)，Y015效率0.551，Y149效率0.552，仅发挥了不到60%的效率水平，技术效率和规模效率都小于1，且规模效率均远大于纯技术效率，因此这几家医院应在积极调整资源配置的同时，主要还是要进一步提升管理水平和技术水平，从而有效提升医疗服务量。

2.2.1 纯技术效率

根据DEA输出结果，有45家(占29.60%)医院纯技术效率等于1，其余医院纯技术效率均小于1。说明在现有技术水平下，仅有29.60%的医院管理较好，能够实现卫生资源的有效利用。

如表2所示，编号为Y005、Y006、Y008、Y009、Y010、Y011、Y148、Y150、Y152等9家医院综合效率小于1，但纯技术效率为1，说明这几家医院就本身的技术效率来说，投入产出已达最优状态，无需改进管理和技术水平。未达到综合效率有效的原因在于其规模无效，应在保持在现有管理和技术水平下，适当调控卫生资源投入，来提升医疗服务水平。

表2 甘肃省县级公立医院医疗服务效率DEA输出结果表

注：限于篇幅问题，本表只列出以上30家医院数据，其余数据不再一一列出

2.2.2 规模效率

根据DEA输出结果，有66家(规模效率为0.998、0.999的医院近似等于1)医院规模效率等于1，占被评价医院的43.42%，其规模已达到最优状态，其余医院均小于1。总体上，全省规模有效率水平较低。而在规模效率相对无效的医院中，有47家处于规模报酬递减(drs)区域，即随着投入规模的增大，其医疗服务产出也会随之减少。表明由于资源投入过量，并未充分利用，使医疗服务产出量未达最优状态，这部分医院应适当减少卫生资源投入。有38家处于规模报酬递增(irs)区域，即随着投入规模的增大，其医疗服务产出也会随之增加。表明由于卫生资源配置不足，制约了产出，才出现了低效率状况，针对这些医院，应适当增加卫生资源投入量。

2.2.3 非DEA有效医院松弛量与目标值分析

通过DEAP 2.1软件分析结果得到全省共有54家医院非DEA有效，各医院产出指标的目标值与松弛量见表3。

表3 非DEA有效医院产出松弛量与目标值

注：限于篇幅问题，本表只列出以上15家医院数据，其余数据不再一一列出

如表3所示，非DEA有效医院在各产出指标目标值的实现程度上各不一样，因本文关注的是医疗服务效率，且资源配置短期难以改变，所以重点分析产出指标目标值实现途径。如编号为Y001的医院，在现有投入下，表现出产出不足，而要实现医疗服务效率有效，总诊疗人次还需增加31,735.83人，病床使用率需增加6.43%。所以该医院应该重点加强医务人员和管理人员培训，来提升业务水平以期提高诊疗人次和病床使用率。编号为Y013的医院，在现有投入下，诊疗人次、出院人数、病床使用率分别实现了目标值的91.97%、40.28%和22.87%，而要实现医疗服务效率有效，诊疗人次还需增加2774.39人，出院人数还需增加1155.09人，病床使用率还需增加72.27%，要改进程度较大。像这类医院应该是卫生行政部门关注和支持的重点。

2.3 2012-2017年甘肃省县级公立医院医疗服务效率纵向分析

通过计算全省县级公立医院在最近6年的曼奎斯特指数(Malmquist Index)，来衡量全要素生产率变动状况，同时度量甘肃省县级公立医院生产效率变动是由于技术改进还是效率提高所导致。

如表4所示，甘肃省县级公立医院近6年全要素生产效率平均为0.936，小于1，综合效率变动为1，技术进步变动为0.936。说明全省近6年全要素生产效率平均呈现倒退现象，且这种变动主要来自技术改进不足。其中，全省县级公立医院全要素生产率只有2013年大于1，全要素生产效率表现为效率进步，且这种进步主要来自于技术改进，其余年份均小于1，全要素生产效率均表现为退步。从6年间全要素生产效率变动趋势来看，2013-2016年全要素生产率一直处于逐年下降趋势，且在2015-2016年下降幅度最大，为20.98%，在2016-2017年又以30.12%的增长率迅速提升。这也与“十三五”规划以来，实施了《甘肃省医疗卫生服务体系规划(2016-2020年)》有很大关系，卫生资源配置更加合理化，在一定程度上提高了各医疗机构的服务效率。

表4 2012-2017年全省县级公立医院全要素生产率

3 讨论

3.1 以健康需求为导向，提高县级公立医院卫生资源投入

从绝对数来看，甘肃省县级公立医院总体卫生资源配置量和医疗服务量都呈现大幅度增长，但是资源配置总量与医疗服务产出量不相匹配，存在资源不足或者利用不充分的情况。同时资源配置在全省公立医院中分布不均，表现出卫生资源更多的集中于省市级大医院，而县级相对较少，这不符合金字塔状的卫生资源配置规划，同时也与老百姓日益增长的县级医疗服务需求相矛盾。

政府部门应以新的社会发展形势下的百姓看病需求为导向，更进一步加大对县级公立医院的卫生资源投入，科学合理布局，提高资源配置在县级医院和省市级大医院的公平性。在保持卫生资源配置量不断增长的同时，逐步优化资源配置结构。

3.2 综合治理，进一步提高县级公立医院医疗服务技术水平和管理水平

经分析发现，甘肃省县级公立医院医疗服务有效率不高，仅为26.97%，但是整体服务效率水平较好，DEA有效和弱有效医院占比达64.47%。从6年曼奎斯特指数可以看出，由于技术改进不足，全省全要素生产率总体呈下降趋势。这与甘肃省实际省情有关。甘肃地处偏远的西北地区，经济较为落后，政府财政投入不足，县级医院基础设施及医疗设备不够先进；同时县级医院中高级专业技术人员短缺，相关专业科室建设不全，医疗水平不高；加之医院地理位置和周边服务人口密度的问题，使医院所能提供的服务与当地百姓就医需求不相适应，制约了医疗服务效率的提高。如地处偏远的少数民族地区的Y016迭部县人民医院、Y012碌曲县人民医院、Y013碌曲县藏医医院、Y014夏河县藏医院等，是由于资源相对短缺，技术水平不高，造成其医疗服务效率较低。而Y151玉门市第一人民医院、Y144敦煌市人民医院、Y145天水市秦州区人民医院、Y148兰州市西固区人民医院等，虽然地处发展较好的市区，服务人口密度大，资源配置量高，但同时也因为地理优势，离市级、省级医院近，病人更愿意去更高一级医院看病，一定程度上造成了这些医院资源浪费，而降低了医疗服务效率。

因此，对于甘肃省县级公立医院服务效率的提高，需要综合治理。在宏观上，需要结合经济、地理位置、人口密度等多种因素统筹协调卫生资源配置，增进县级医院资源配置公平性及可及性，特别是针对落后地区，加强人才队伍建设，提高先进医疗设备的投入，同时制定利好的福利薪酬制度，引导高水平高素质医务人员到县级工作，建立符合县级公立医院需要的各类人才培养机制，制定适当的人才培养优惠政策，疏通人才双向培养渠道。如通过开展医师多点执业，使大医院医生主动对口支援县级医院，积极推广适宜医疗技术，鼓励县级医院通过选派医疗团队到上级医院进行修，培养骨干人才。在微观上，医院自身应加强人员绩效考核，完善人才引进机制，同时加强重点专科建设，与时俱进的提升医院管理人员和医务人员技术水平，提高服务质量。如建设一些符合需求的重点专业科室，提供一些人性化的管理，开通一些便捷的就诊渠道，同时进一步落实分级诊疗政策，避免因病人集中于大医院，而浪费县级医院资源，降低医疗服务效率。