手法治疗退行性腰椎滑脱的研究进展

2019-04-15寇赵淅赵明宇张向东

风湿病与关节炎 2019年2期

寇赵淅赵明宇张向东

【摘要】手法是中医药治疗退行性腰椎滑脱的特色手段之一，其疗效得到一致认可。从中医学对退行性腰椎滑脱的认识、中医学对手法治疗退行性腰椎滑脱理论及诊疗的认识、西医学对退行性腰椎滑脱机制的认识、西医学对手法治疗退行性腰椎滑脱机制的认识、退行性腰椎滑脱手法的分类和手法治疗研究目前存在的问题等6个方面进行综述。通过分析归纳近年来国内外手法治疗退行性腰椎滑脱的研究进展，不仅有助于了解退行性腰椎滑脱手法治疗的现状及不足，同时更希望为临床治疗及科研提供有益的借鉴和思考。

【关键词】退行性腰椎滑脱;手法;研究进展;综述

退行性腰椎滑脱（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是由于腰椎退变导致上位椎体结构在下位椎节上发生向前或向后的方向性移位的骨科疾病[1]，其椎弓保持完整且无峡部断裂，又称假性腰椎滑脱症。腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等是其主要临床表现。DLS是腰椎滑脱中最常见的一种，发生率约35%。DLS滑脱程度多在30%以内[2]，且以50岁以上人群多见，女性明显多于男性，是造成中老年人活动障碍的重要因素[3]。DLS是骨科常见病、多发病，据统计，腰椎滑脱患者中仅10%需手术治疗[4]。因此，非手术治疗是首选，其中又以手法治疗作为重要选择。

1 中医学对DLS的认识

中医学没有明确提出DLS的病名，应归属于“痹证”“腿股风”“腰腿痛”等范畴，其病因病机、症状体征散见于诸多古籍文献中。《素问·脉要精微论篇》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰不可以转摇，急引阴卵。”说明腰痛的主要病变在肾脏，并与督脉有着密切联系。《素问·刺腰痛论篇》记载：“足太阳脉令人腰痛……厥阴之脉令人腰痛……衡络之脉令人腰痛……”认为腰痛也可由足六经及奇经八脉之病引起。中医学认为，筋脉痹阻、腰腑失养为DLS的基本病机，分内、外2个方面。内因多为先天不足;或肝肾亏虚，腰部经络失养。外因多为外感六淫，痹阻经络;或跌仆挫伤，气滞血瘀，经脉不通而发病。白金阳等[5]认为，骨节错落、风寒湿气外袭、气血虚弱是DLS的基本病机，肝肾亏虚型、气滞血瘀型及风寒湿困型是DLS基本证型。但目前国内中医界尚无一致公认的DLS诊断指南，缺乏高质量的DLS中医证型流行病学规范化研究。

2 中医学对手法治疗DLS理论及诊疗的认识

手法治疗DLS是中医药的特色和优势，通过手法不仅能够调整滑脱的腰椎结构，改善腰曲，恢复和重建脊柱内外平衡，使突出的椎间盘还纳或是改变椎间盘与神经根的位置关系，扩大椎管容积，故能解除压迫，改善局部血液循环，促进局部水肿及无菌性炎症的吸收，从而缓解症状。中医骨伤科流派纷呈，手法纷杂众多，其理论指导有脏腑辨证理论[6]、相对运动理论[7]、在体运动力学理论[8]、有限元模型理论[9]。但不同流派、手法之间互有差异，侧重点有一定区别。有学者注重脊柱的力学平衡[10]，有学者注重腰背肌的功能锻炼[11]，有学者注重腰背-腹肌联合运用[12]。其共性诊疗思路以生理解剖为基础，重视生物力学平衡，着眼于整体，强调辨证分型，重视触诊，力争精准施治。

3 西医学对DLS机制的认识

西医学认为，腰椎的稳定性由静力性系统和动力性系统组成。腰椎间盘、附件、椎体及韧带等内部结构组成静力性系统，动力性系统则是指与腰椎相关联的肌肉组织[13]。在正常情况下，动、静力性系统平衡，两者互为影响，相互依赖。而骨盆矢状位各参数可以影响脊柱矢状位的平衡，与脊柱多种疾病的发生与发展有着密切的关系[14-15]。贺振年等[16]通过研究发现，随着骨盆入射角（PI）、骶骨倾斜角增大，腰椎发生退行性滑脱的风险会增加，同时腰椎滑脱的程度也会加重。王华东等[17]认为，当腰椎滑脱患者脊柱-骨盆矢状位失去平衡时，骨盆后旋是骨盆惟一的代偿性变化，PI的变化与骨盆后旋的程度呈正相关，PI越大，骨盆后旋的角度越大，滑脱的风险就越大。另外，DLS的形成与椎体小关节的退变密切相关。黄磊涛等[18]通过观察腰椎小关节角的改变，发现随着滑脱程度增加，腰椎小关节角逐渐减小，认为腰椎小关节矢状化可能是发生DLS的风险因素之一。闫广辉等[19]通过研究腰椎小关节横断面、矢状面及冠状面空间方向的变化，发现横断面DLS患者腰椎小关节角更偏矢状位，矢状面DLS患者小关节更偏水平位，冠状面DLS患者腰椎小关节更偏竖直位，得出关节突关节空间方向的改变对DLS的发生具有病因学意义的结论。

此外，DLS的发生与腰背肌有着紧密的联系。毛兆光等[20-21]实验研究认为，DLS黄韧带退变增生肥厚，并有软骨化和骨化倾向，新生的胶原以Ⅱ型胶原为主，反之黄韧带的退变可能是导致DLS形成的因素。程大为等[22]通过研究发现，大多DLS患者的多裂肌整体会发生退变，多裂肌存在脂肪浸润，肌肉出现萎缩。伴随滑脱的进展，多裂肌退变将加重，尤其滑脱节段多裂肌退变最为严重，可能是引起相应节段发生滑脱的原因之一，同时非滑脱节段多裂肌也会因此发生退变。朱康等[23]通过影像学研究发现，DLS患者同侧并同水平的竖棘肌与腰大肌横截面积的比值较正常人增加，同水平左右腰大肌横截面积的均值减小，而同水平左右竖棘肌横截面积的均值无明显变化，从而认为椎旁肌横截面积的变化可反映DLS，并且腰大肌的萎缩是主要影响因素。朱康[24]通过进一步研究认为，在病理学上椎旁肌横截面积的形态学变化可能是DLS的重要因素，这对于临床预防及诊断DLS具有重要指导意义。但若将椎旁肌横截面积作为DLS病理学诊断标准，还需要组织化学、细胞学和病理学的相关证据证实椎旁肌的变化，同时还需要多中心、大样本的進一步研究来证实。

4 西医学对手法治疗DLS机制的认识

周杰等[25]认为，手法具有刺激腰部穴位、改善血液循环、松解肌肉粘连的作用，能有效恢复腰部肌肉协调性和动力平衡[26]，缓慢纠正腰椎滑脱。戴德纯等[27]认为，手法并不一定能够使滑脱椎体实现复位，而是通过动态调整滑脱腰椎节段异常位置，优化脊柱承重力线，增强腰椎稳定性。潘高之胤等[28]总结范炳华手法治疗DLS经验，第1步放松腰背肌，松弛背部痉挛的软组织;第2步点按远道取穴疏通腰背部的气血经络，舒筋活血;第3步采用腰椎斜板法调整腰椎序列、调整小关节紊乱、松解粘连、滑利关节;第四步采用特定?腰扳法，从而恢复椎体内外力学的平衡。李家速等[29]从循证医学角度对DLS临床治疗采用手术还是非手术保守处理、腰椎融合还是非融合，以及开放还是微创术式3个方面进行论述，但未对手法治疗机制进行研究。今后需更多学者对手法治疗DLS机制进行进一步深入的研究，以期为临床治疗提供循证医学依据。

5 手法治疗DLS的分类

DLS手法治療大体可分为松解和整复两大类。松解类手法一般用按揉[7]、弹拨[30]、推压[31]、?法[32]、指揉法[33]、点穴[34]等作用于腰背部。此类手法主要作用于督脉、腰背部及下肢，其目的在于放松腰背肌、疏通经络，为手法整复做准备。整复类手法主要包括旋转、扳法、屈曲等，此类手法则通过整复腰椎，减轻病变部位对周围组织及神经的压迫，重建脊柱新的力学平衡，这是治疗有效与否的关键。

坐位腰椎旋转手法是旋转类手法中最具代表性，也是治疗DLS运用最广的手法。吴艺男[35]运用坐位腰椎旋转手法结合腰椎康复操治疗DLS，并从影像学上比较治疗前后病变腰椎角度位移，认为通过坐位前屈旋转手法可使失稳状态的腰椎获得定点精准施力，重塑静力系统的力学平衡，取得良好效果。朱立国等[36]通过研究也证实了腰椎旋转复位法加腰椎康复操的治疗效果，发现通过该手法可纠正骶骨前倾，减小腰骶角，促进力学平衡恢复，从而达到治疗DLS的目的。

扳法类手法包括斜扳法和腰椎后伸扳法。侧卧位斜扳法在临床上应用较少。黄承军等[37-38]运用三步调衡手法治疗DLS，并采用Oswestry功能障碍指数对临床疗效进行评价和随访，取得了满意疗效。范志勇等[39]对Ⅱ度以内的DLS患者应用斜扳法治疗，疗效确切。他认为应用斜扳法并不是一味追求椎体复位，主要是通过手法缓解临床症状，而滑椎复位与疗效并无直接关联性。

屈曲类手法亦常用于DLS前滑脱的治疗。周世杰等[40]采用屈髋屈膝手法结合屈髋屈膝抱滚式功能锻炼治疗DLS患者42例，优良率达80.9%。认为针对DLS前滑脱，通过屈髋、屈膝手法，可使骶尾部受到向腹部的作用力，巧借其力，从而更有利于复位手法的实施，配合屈髋屈膝抱滚式功能锻炼可增强腰背部相应肌肉的张力，防止腰椎滑脱进一步加重，进而改善因滑脱引起的椎管狭窄和神经压迫等一系列症状。陈思妤[41]采用改良屈曲手法治疗DLS，认为该手法疗效之所以优于传统屈髋屈膝手法，一是通过屈曲垫枕卧位手法放松肌肉，加大滑脱椎体复位的趋势;二是通过反复翻滚锻炼加强腰背肌肌力，增强脊柱的稳定性。此外，用于手法治疗DLS的还有五步推拿手法[42]、龙氏正骨手法[43-44]。

6 手法治疗研究目前存在的问题

近年来，手法治疗DLS的疗效已得到医患双方的共同认可。但我国现有文献报道中，尚缺少关于DLS的高质量高标准的多中心随机临床对照研究，难以在短时间内制定以强有力的循证依据作支撑的临床指南。DLS的形成与发展是多因素的，既有椎间关节结构异常、退变和椎间盘退变等椎间盘单元内在因素，又有骨盆含骶椎结构因素和腰椎动力系统即腰腹部、骨盆及下肢肌肉失衡因素。一般来说，DLS的发展可分为失稳前期、失稳期，最后又可能过渡到稳定期的病理过程。按照Meyerding分级法，DLS又可分为4度。所以，手法治疗DLS的时机很难拿捏，多凭医师的临床经验和技能。手法究竟适合DLS哪一期哪一度的治疗，还需进一步的循证医学考证。而且，DLS的治疗是多方位、长时间的，是一个系统工程，手法是系统工作中的重要部分。目前，用于治疗DLS的理论体系众多、手法众多，如何能够去伪存真，扬长避短，推拿手法针对某个类型分度的DLS，编制一套量化、标准化、规范化的手法操作方案也是亟待解决的问题。

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