胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在肺癌根治术患者术后自控静脉镇痛中的应用研究

金胜，余正文

襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院）麻醉科，湖北襄阳4410210

目前，肺癌在中国的发病率和病死率均较高，外科手术是治疗肺癌的有效手段，围手术期合理镇痛和麻醉质量管理与患者术后恢复及预后密切相关，因此针对肺癌根治术患者制定合理的麻醉方案至关重要[1]。全身麻醉复合硬膜外麻醉一直是胸部手术患者的重要麻醉方案，但由于解剖结构的差异以及患者围手术期易出现低血压和神经损伤等并发症，因而对胸段硬膜外阻滞技术的要求较高[2-3]。因此，如何优化肺癌根治术患者的麻醉镇痛方案并减轻其围手术期的应激反应，成为临床研究的重点。研究表明，区域麻醉方案可明显减轻肺癌根治术患者围手术期的应激反应，并发挥较好的镇痛效果，同时可减少药物不良反应[4]。本研究探讨了胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在肺癌根治术患者术后自控静脉镇痛中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年6月至2016年12月襄阳市中心医院收治的92例肺癌患者为研究对象，所有患者均接受肺癌根治术。纳入标准：①经影像学检查和术前组织穿刺活检确诊为肺癌；②具有肺癌根治术适应证；③对本研究中所用麻醉药物无过敏史；④纳入研究前未使用阿片类镇痛药物。排除标准：①具有慢性疼痛史者；②合并严重脊柱侧凸或开胸手术史者；③合并严重高血压及心脑血管疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组和联合组，每组46例，对照组患者接受全身麻醉，联合组患者接受胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。对照组中，男27例，女19例；年龄38～70岁，平均（52.36±3.05）岁；病理类型：腺癌16例，鳞癌30例；TNM分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期16例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。联合组中，男28例，女18例；年龄40～70岁，平均（51.09±2.98）岁；病理类型：腺癌17例，鳞癌29例；TNM分期：Ⅰa期14例，Ⅰb期16例，Ⅱa期11例，Ⅱb期5例。两组患者的性别、年龄、病理类型和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经襄阳市中心医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对照组患者接受全身麻醉，术前肌内注射0.1 g苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品，进入手术室后对患者的血压、心率、心电图和血氧饱和度进行严密监测，局部麻醉下对患者进行颈内静脉穿刺置管术，采用双腔支气管导管插管行全身麻醉，经桡动脉穿刺置管对动脉血压进行连续监测。联合组患者接受胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，患者取侧卧位，常规消毒铺巾后，超声引导下行患侧T4～T5胸椎旁神经阻滞，将涂有耦合剂的超声探头置入无菌手套中，在棘突连线旁开3 cm处进行扫描，确保超声纵轴平行于棘突连线，见棘突与连接棘突的胸膜呈“城垛样”时，以T4棘突正中旁开2.5 cm作为穿刺点，采用1%利多卡因浸润麻醉，选择长10 cm的22G穿刺针，连接神经刺激器，初始参数设置为电流1 mA，频率2 Hz，进针方向为穿刺针与皮肤垂直，一旦触及T4横突后，针稍后退，并向上调整角度跨过横突，进针的同时观察肋间肌运动，神经刺激器应维持恒定的输出电流，一旦阻滞侧肋间肌出现明显肌肉颤动时，将刺激电流减小至0.4～0.6 mA，若仍有肌肉颤动，则回抽注射器无回血后，注入20 ml 0.25%罗哌卡因。具体麻醉诱导方案：静脉注射0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg维库溴铵，双腔支气管导管插管，待纤维支气管镜定位无误后进行机控呼吸。术中麻醉维持方案：2 mg/（kg·h）丙泊酚，0.05 μg/（kg·h）瑞芬太尼，静脉泵推，间断静脉给予患者0.04 mg/kg维库溴铵，确保患者呼气末二氧化碳分压低于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，脑电双频指数应设为50左右。两组患者均应用舒芬太尼自控镇痛泵：3 μg/kg舒芬太尼、200 mg氟比洛芬酯、8 mg昂丹司琼，应用0.9%氯化钠稀释至100 ml，负荷剂量设定为2 ml，其中背景输注1 ml/h，单次自控剂量设为2 ml，时间为15 min，当视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥3分时，患者启动自控按钮进行给药直至VAS评分﹤3分。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者围手术期（麻醉诱导前、麻醉诱导后30 min、术后6 h）的血流动力学指标（收缩压、舒张压、心率），围手术期（术前和术后2、24、48 h）的VAS评分，术后2天内按压镇痛泵次数和背景输注总量，以及不良反应发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用LSD-t检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期血流动力学指标的比较

麻醉诱导前，两组患者的收缩压、舒张压和心率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。麻醉诱导后30 min，两组患者的收缩压和舒张压均低于本组麻醉诱导前，且联合组患者的收缩压和舒张压均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。术后6 h，两组患者的收缩压、舒张压和心率均低于本组麻醉诱导前，且联合组患者的收缩压、舒张压和心率均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

2.2 围手术期VAS评分的比较

术前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后2、24、48 h，联合组患者的VAS评分均低于同时间点对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表1 两组患者围手术期血流动力学指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期血流动力学指标的比较（±s）

注：a与本组麻醉诱导前比较，P<0.05；b与同时间点对照组比较，P<0.05

指标收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（次/分）时间麻醉诱导前麻醉诱导后30 min术后6 h麻醉诱导前麻醉诱导后30 min术后6 h麻醉诱导前麻醉诱导后30 min术后6 h联合组（n=46）132.24±12.12 102.25±9.08a b 100.20±10.20a b 75.57±6.92 61.24±7.34a b 58.91±5.99a b 81.27±7.45 80.27±9.63 71.16±7.23a b对照组（n=46）131.30±11.53 120.29±13.19a 119.80±13.19a 74.92±7.21 68.82±7.52a 66.61±7.33a 81.16±7.17 80.36±8.75 78.52±8.64a

2.3 术后2天内按压镇痛泵次数和背景输注总量的比较

表2 两组患者围手术期VAS评分的比较（±s）

表2 两组患者围手术期VAS评分的比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P<0.05

组别联合组（n=46）对照组（n=46）术前1.98±1.04 1.91±1.07术后2 h 3.72±0.91*4.22±1.07术后24 h 2.08±0.91*3.02±1.27术后48 h 0.83±0.57*1.26±1.95

术后2天内，联合组患者的按压镇痛泵次数和背景输注总量均少于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

2.4 不良反应发生情况的比较

联合组患者的不良反应总发生率为10.87%（5/46），低于对照组的30.43%（14/46），差异有统计学意义（χ2=5.373，P=0.020）。（表4）

表3 术后 2天内两组患者按压镇痛泵次数和背景输注总量的比较（±s）

表3 术后 2天内两组患者按压镇痛泵次数和背景输注总量的比较（±s）

注：*与对照组比较，P<0.05

组别联合组（n=46）对照组（n=46）按压镇痛泵次数4.32±1.90*10.26±3.19背景输注总量（ml）28.99±5.28*56.50±8.89

3 讨论

肺癌根治术是现阶段肺癌患者重要的治疗手段，因开胸手术的创伤较大，患者存在明显的疼痛感，对患者咳嗽排痰和深呼吸造成严重影响；受手术创伤、血容量和术前紧张情绪的影响，患者血流动力学发生显著变化，而围手术期良好的麻醉镇痛方案对改善患者的呼吸功能、增加通气量及减少肺部相关并发症具有积极意义[5-6]。硬膜外连续镇痛方案应用于胸部手术患者虽然取得了一定的镇痛效果，但胸段硬膜外穿刺存在一定的难度，且易引发血流动力学波动和神经损伤[7]。随着医学水平的不断提高，作为区域麻醉方法之一的胸椎旁神经阻滞广泛应用于肺癌根治术患者中。

表4 两组患者的不良反应发生情况[ n（%）]

梁大顺等[8]研究表明，术前行胸椎旁神经阻滞可有效减轻肺癌根治术患者的炎性反应，并加强患者的术后镇痛效果。靳红绪等[9]研究表明，超声引导下连续胸椎旁神经阻滞的镇痛效果较佳，可以维持血流动力学稳定，且不良反应较少，在乳腺癌根治术患者中具有明确的镇痛效果。本研究纳入92例肺癌患者，均接受肺癌根治术，分析全身麻醉（对照组）和胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉（联合组）的效果。结果显示，麻醉诱导后30 min，联合组患者的收缩压和舒张压均低于对照组患者（P﹤0.05），术后6 h，联合组患者的收缩压、舒张压和心率均低于对照组患者（P﹤0.05）；术后2、24、48 h，联合组患者的VAS评分均低于同时间点对照组患者（P﹤0.05）；术后2天内，联合组患者的按压镇痛泵次数和背景输注总量均少于对照组（P﹤0.05）；联合组患者的不良反应总发生率低于对照组（P﹤0.05），初步证实了胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉较单独全身麻醉在肺癌根治术患者中更具优势，可以稳定患者的血流动力学，减轻围手术期疼痛，且安全性较高，这与既往文献报道相符[10]。本研究中，联合组患者在全身麻醉的基础上联合胸椎旁神经阻滞，胸段的椎旁间隙主要由横突、肋横突韧带和肋骨构成，胸神经与其分支及交感神经干主要从上述间隙经过，可确保精准定位，借助超声定位配合神经刺激器行T4～T5胸椎旁神经阻滞，不仅提供了可视化解剖学结构，且神经刺激器根据不同的刺激电流引发肋间肌收缩，因而其阻滞成功率较高，且对神经的损伤较轻[11]。此外，胸椎旁神经阻滞的过程中是将局部麻醉药物注入胸椎旁间隙，对注射部位同侧邻近的多个节段躯体以及交感神经进行阻滞，最终发挥明显的镇痛效果[12-13]。研究指出，全身麻醉过程中经胸段硬膜外给药易引发低血压、心率减慢，在一定程度上限制了麻醉的镇痛效果[14]，因而联合组患者在安全性方面较对照组更具优势。

综上所述，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉应用于肺癌根治术患者术后自控静脉镇痛，在改善患者血流动力学指标、镇痛效果及药物安全性方面较全身麻醉更具优势，适于临床推广应用。