放射性碘粒子植入对原发性肝癌患者免疫功能及治疗效果的影响

张晓，王亚东，余淼，付志豪，黄今朝

河南省人民医院（郑州大学人民医院）肝胆外科，郑州450003 0

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率和恶性程度均高，患者的5年生存率低。肝癌缺少特异性症状，因此，多数患者就诊时已发展至中晚期，失去了手术治疗的时机。手术切除是原发性肝癌的常用治疗方式，但患者的术后肿瘤复发率较高，这也是造成治疗失败的主要原因[1]。放射性碘粒子植入是近年来兴起的一种治疗肿瘤的新方法，属于近距离放射治疗方法中的一种，通过125I粒子释放射线破坏肿瘤组织，从而杀灭肿瘤细胞[2]，具有操作简单、治疗效果好的特点。本研究采取随机对照的研究方式，探讨了放射性碘粒子植入对原发性肝癌患者免疫功能及治疗效果的影响，以期为临床治疗和评估预后提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2009年2月至2011年9月河南省人民医院（郑州大学人民医院）收治的80例原发性肝癌患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合原发性肝癌的诊断标准[3]；②均经电子计算机断层扫描（CT）或B超造影、病灶活检病理诊断证实为原发性肝癌；③心、肺、肾等重要脏器均可耐受手术；④肿瘤最大直径≤5 cm；⑤结节≤3个。排除标准：①具有手术相关的禁忌证；②合并活动性出血倾向或活动性感染；③既往接受过全身化疗；④对本研究所选用药物过敏；⑤存在门静脉主干癌栓或肝外转移病灶。依据随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组40例。对照组患者行肝癌切除术，研究组患者在肝癌切除术的基础上联合放射性碘粒子植入进行治疗。两组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。告知治疗风险后，所有研究对象或其家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书，且本研究获得医院医学伦理委员会的审批通过。

1.2 治疗方法

对照组：采取肝癌切除术治疗。对患者行全身麻醉后做右肋缘下斜切口，逐层分离组织显露肝脏组织，切除肝癌组织后妥善止血。

研究组：采取在肝癌切除术的基础上联合放射性碘粒子植入治疗：125I粒子由上海欣科医药有限公司提供。彩超引导下定位体表穿刺点，并做好标记。根据肿瘤靶体积计算出放射性125I粒子的数目、间距及放射的总剂量。对穿刺部位进行常规消毒，局部麻醉后，将18G的穿刺针穿刺至病灶的最深处，经针芯置入放射性125I粒子，一边退针一边置入粒子，每间隔0.5 cm置入1粒。两组患者均于治疗后接受常规禁食、止血、支持疗法等对症治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 血清肿瘤标志物治疗前和治疗后2、4、6周，采集两组患者的空腹静脉血5 ml，3000 r/min离心5 min后分离血清待检。采用购自美国贝克曼库尔特有限公司的全自动化学发光免疫分析仪检测甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）水平。检测方法：酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）。

1.3.2 复发情况治疗后6、12、18个月，患者定期入院复查，观察并比较两组患者的肝癌复发情况。

表1 两组患者的基线资料

1.3.3 免疫功能指标治疗前和治疗后4周，采集两组患者的外周血5 ml，采用流式细胞仪检测两组患者的CD4＋、CD8＋T淋巴细胞水平。

1.3.4 肝功能指标治疗前和治疗后4周，采集两组患者的外周血5 ml，比较两组患者治疗前和治疗后4周的肝功能指标[丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）和总胆红素（total bilirubin，TBil）]的变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；累积复发情况的比较采用Log-rank检验。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AFP水平的比较

治疗前，两组患者的AFP水平比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；治疗后2、4、6周，两组患者的血清AFP水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。治疗后2、4、6周，研究组患者的血清AFP水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

2.2 复发情况的比较

治疗后6、12、18个月，研究组患者的肿瘤复发率分别为2.5%、17.5%、45.0%，对照组患者的肿瘤复发率分别为22.5%、40.0%、85.0%。两组患者的复发情况比较，差异有统计学意义（χ2=5.929，P=0.013）。（表3）

表2 两组原发性肝癌患者治疗前后血清AFP水平的比较（ng/ml，±s）

表2 两组原发性肝癌患者治疗前后血清AFP水平的比较（ng/ml，±s）

注：*与本组治疗前比较，P<0.05

组别研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值治疗前64.5±5.2 60.7±6.3 0.113 0.911治疗后2周23.4±3.2*32.1±4.2*10.370 0.000 4周7.0±1.3*12.4±2.3*12.765 0.000 6周2.7±0.3*5.1±1.1*13.139 0.000

2.3 免疫功能指标的比较

治疗前，两组患者的 CD4＋、CD8＋及 CD4＋/CD8＋水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后，两组患者的血清CD4＋、CD8＋水平均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。治疗后，研究组患者的CD4＋/CD8＋水平高于本组治疗前，对照组患者的CD4＋/CD8＋水平低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。治疗后，研究组患者的血清CD4＋及CD4＋/CD8＋水平均高于对照组患者，CD8＋水平低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表3 两组原发性肝癌患者治疗后肿瘤复发情况[ n（%）]

2.4 肝功能指标的比较

治疗前后，两组患者的AST、ALT、TBil水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。治疗后，两组患者的AST、ALT、TBil水平均高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表5）

表4 两组原发性肝癌患者治疗前后 T淋巴细胞亚群水平的比较（±s）

注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与治疗后对照组比较，P<0.05

指标CD4＋（%）CD8＋（%）CD4＋/CD8＋时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=40）34.5±4.5 28.9±3.1a b 22.5±2.7 15.9±1.9a b 1.5±0.2 1.8±0.2a b对照组（n=40）34.3±3.9 22.3±2.8a 22.2±3.0 19.2±2.3a 1.6±0.2 1.2±0.2a

3 讨论

放射治疗是近年来兴起的一种肿瘤治疗方式，125I粒子能够通过发射X射线和γ射线，从而对肿瘤细胞产生直接的杀伤作用[4]。在行肝癌切除术的同时将125I粒子植入病灶内，可以在局部发射射线，并将最大强度的射线直接投射至肿瘤细胞，X射线可以通过间接的电离作用产生氧自由基并直接杀灭肿瘤细胞；γ射线可以通过直接的电离作用使肿瘤细胞的DNA双链断裂，从而诱导肿瘤细胞凋亡[5]。有学者采用125I粒子植入治疗原发性肝癌，发现其具有如下优势[6-8]：①125I放射性粒子的能量低、半衰期长、作用持续，对恶性肿瘤细胞具有很强的杀伤作用；②125I粒子植入治疗具有局部适形放疗的特点，放射线可直接作用于肿瘤细胞，加强射线对肿瘤细胞的杀伤作用，而周围正常肝脏组织受到的辐射剂量较少，保护了正常肝脏组织。

表5 两组原发性肝癌患者治疗前后肝功能指标水平的比较（± s）

表5 两组原发性肝癌患者治疗前后肝功能指标水平的比较（± s）

缩略语：AST=天冬氨酸转氨酶；ALT=丙氨酸转氨酶；TBil=总胆红素注：*与本组治疗前比较，P<0.05

指标AST（U/L）ALT（U/L）TBil（μmol/L）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=40）39.4±12.9 95.4±21.4*42.4±8.2 96.7±27.3*16.8±3.9 25.8±5.2*对照组（n=40）40.4±13.1 93.2±20.6*43.5±7.9 92.6±31.5*16.3±3.9 26.2±5.5*

肝细胞在癌变过程中合成的蛋白会发生改变，分泌进入血清后表现为血清肿瘤标志物水平的改变[9]。AFP是公认的原发性肝癌的血清肿瘤标志物，当患者的肝细胞大量受损后，新增殖的肝细胞在未成熟的情况下极易合成AFP，从而使机体血清中的AFP迅速升高，相当于健康人的十倍甚至数万倍速，AFP一直被认为是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物[10-12]。本研究通过检测患者的血清AFP水平来反映125I粒子植入技术的治疗效果，结果显示，治疗后2、4、6周，研究组患者的血清AFP水平均明显低于对照组患者（P﹤0.01），提示放射性碘粒子植入治疗能够降低血清肿瘤标志物水平，有助于更有效地杀灭肿瘤细胞。

原发性肝癌患者治疗后的生存率低与肿瘤局部复发密切相关。125I放射性粒子的半衰期较长，可以持续地发挥对肝癌细胞的杀伤作用，最大限度地防止肿瘤复发[13]。本研究结果显示，治疗后6、12、18个月，研究组患者的复发率均低于对照组患者，提示放射性碘粒子植入有助于减少原发性肝癌的复发。肝癌患者机体的免疫功能下降，而手术切除术后残留的正常肝组织对于维持患者机体的免疫功能具有重要价值。值得注意的是，患者在经过碘离子植入治疗后均出现肝功能下降的情况，该不良反应可能与碘离子对肝细胞的损伤有关，虽然碘离子对原发性肝癌患者的创伤小，但是，其对正常细胞仍能够造成不同程度的损伤，而肝细胞的受损可能导致其生理功能的下降。125I放射性粒子植入治疗的另一大优势在于对正常肝脏组织的损伤较小，有助于改善患者的免疫功能。T淋巴细胞是执行细胞免疫功能的主要细胞，其中，CD4＋T细胞属于细胞免疫功能的效应细胞，能够增强机体的细胞免疫功能；CD8＋T淋巴细胞属于细胞免疫功能的抑制细胞，能够抑制机体的细胞免疫功能；CD4＋/CD8＋则是反映机体免疫平衡的敏感性指标[14-15]。本研究通过分析患者的免疫功能指标变化情况可知，治疗后，研究组患者的血清CD4＋、CD4＋/CD8＋水平均高于对照组患者，CD8＋水平低于对照组患者（P﹤0.05），提示在肝癌切除术的基础上联合放射性碘粒子植入治疗有助于改善患者的免疫功能。

综述所述，在肝癌切除术的基础上联合放射性碘粒子植入治疗有助于杀灭肝癌细胞，降低肝癌的复发率，改善患者机体的免疫功能，是原发性肝癌的理想治疗方法之一。本研究的局限性在于纳入的样本数量有限，对其可能的作用机制研究不足，有待于今后开展更多中心、大样本量的临床与基础研究加以证实。