综合医改政策对公立医院经济运行的影响和建议

2019-04-15吴群育王国玮

医学教育管理 2019年1期

杨莉张霄吴群育王国玮

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

2017年3月22日，北京医改方案正式发布。根据《北京市医药分开综合改革实施方案》，4月8日起，北京市行政区域内所有公立医院全面取消药品加成，统一实施药品阳光采购，设立医事服务费，并对435项医疗服务项目价格进行调整规范。本文通过对采集到的北京行政区域内20家三级公立医院2015-2017年的经济运行数据的筛选和计算，分析北京综合医改政策对北京行政区域内20家三级公立医院的经济运行的影响，探讨综合医改过程中公立医院面临的困难和挑战及其对策，为北京市和其他地区进一步深化公立医院综合改革提供决策支持。

1 综合医改取得了预期的成效

1.1 新的补偿机制初步建立

实施取消药品加成的和设立医事服务费配套措施，是北京医药分开综合改革的重要举措。北京行政区域内20家三级公立医院较好地完成了药品加成收入和医事服务费收入的平移，由此北京公立医疗机构

依赖了60多年的以药补医的旧补偿机制不复存在，新的补偿机制有效支持了医疗机构平稳运行[1]。

1.2 医疗费用过快增长的势头得到控制。

北京行政区域内20家三级公立医院医疗收入增长速度放缓，2017年医疗收入增长率比2016年和2015年的增长率，分别下降3.5和4.6个百分点。是近10年来费用增幅的最低年份，与北京市医改统计结果一致[1]。

1.3 分级诊疗效果呈现

北京综合医改后，北京行政区域内20家三级公立医院门急诊人次下降了3.67%。一些普通病、常见病逐步分流到基层机构，扭转了十多年来基层诊疗量下降或徘徊的局面，一定程度地缓解了大医院人满为患的现象。同时住院医疗服务更多向三级医院集中，北京行政区域内20家三级公立医院2017年住院人数增长7.09%，住院患者手术人次增长12.7%，三级医院的住院服务优势更加明显。

北京综合医改政策通过对不同级别医疗机构和不同层级专家医事服务费的分层定价和差异化医保报销政策，不仅促进了分级诊疗和院内层级就诊，也促进了医疗服务资源的优化配置和合理利用。

2 北京综合医改对公立医院经济运行的影响

2.1 医疗收入结构得到优化，收入结构改善初见成效。

医改后药品收入和药品占比指标双降低，药品收入同比下降11.3%，这是历史以来的首次药品收入负增长。药占比33.52%，同比下降6.3个百分点；充分反映出北京实施综合医改，取消药品加成收入和实施药品阳光采购工作的显著成效。

综合医改对435项医疗服务项目价格进行有升有降的调整并重新规范。重点提高床位、护理、中医、手术等体现医务人员劳务和技术服务类项目价格，降低CT、核磁等大型仪器设备检查项目价格。分析结果显示，医院检查收入下降，检查收入占比降低；治疗护理等技术劳务性收入增长率高，技术劳务性收入占比达到21.61%，首次超出化验检查收入之和的比重。反映出北京综合医改，设立医事服务费，对435个医疗服务项目价格进行调整规范的工作初见成效（表1）。

2.2 医院医疗成本自我补偿能力不足，造成医院亏损加大

2017年公立医院医疗成本补偿率平均值为78.5%，同比下降4.94个百分点，公立医院亏损逐年增加。即使在财政补助增长17.5%的情况下，公立医院亏损同比增加7.4%。

表1 各项收入增长分析表

表2显示公立医院的自我补偿能力不足，而且呈现逐年下降趋势，主要原因：北京地区执行1999年医疗服务项目价格政策长达18年，没有进行价格调整，造成了医疗服务项目价格和成本的严重背离所致。2017北京综合医改遵循有升有降，总体平衡的原则对435项医疗服务项目价格进行了规范调整，还有几千项成本倒挂严重的医疗服务项目价格没有调整，所以017年北京医改只是对医院医疗收入的结构进行改善，对医院的成本补偿能力提升并没有发挥作用。

表2 医院2013-2017年医疗成本自我补偿率分析

2.3 公立医院医疗收入的变动分析

2.3.1 卫生材料收入保持较高速度的增长

2017年公立医院卫生材料增长速度较快，卫生材料收入占医疗收入比重增加到24.45%，仅次于药品收入的比重。卫生材料收入的比重逐年持续增加和门诊卫生材料收入的快速增长应引起管理者的关注。

2.3.2 化验收入持续稳步增长

近几年医院的化验收入一直稳步增长，2017年公立医院化验收入增长率居各项医疗收入增长率的首位。门诊化验收入和住院化验收入增长率均达到10%以上。

2.3.3 手术费、护理费收入占医疗收入比重小，不能充分体现医务人员劳务和技术水平的价值。

综合医改调整的手术项目仅占手术类项目的1.2%，分析结果显示2017年手术费占医疗总收入的比重只有2.88%。目前手术项目成本倒挂现象非常严重，不仅无法体现医生医疗技术价值，挫伤了医务人员的自尊心和职业荣誉感。而且医院手术项目成本难以收回，造成医院手术量越大医院亏损越严重的局面。

医改后护理费收入增长率达到255.3%，一定程度上改善了护理服务价值无法体现的状况，但因过去护理收费标准过低，即使调升了4～6倍，目前护理项目收费标准仍然不高。如医改后三级医院的二级护理收费价格仅为26元/日。医改后护理收入占医疗收入的比重仅为0.77%，护理收入占医疗收入的比重过低的现象仍然存在。可见医疗收入结构的改善，医疗服务项目价格的调整工作任务还很艰巨，需要科学计算和精心谋划。

2.4 公立医院医疗成本分析

2.4.1 人力成本居医院医疗成本的首位

人员成本经费增长率排名第一，远高于医疗成本的增长。同时人员经费占医疗成本的比重超过了40%，居于医疗成本的首位，且仍然呈现增长的趋势。人员成本增加的主要原因是人员数量的增加和医院缴纳的养老保险、职业年金等人力成本的提高等。人力成本具有政策性的刚性增长趋势，是医院成本管控的一大难点。

2.4.2 药品费成本和比重实现双降低

2017年药品费成本比重降低了3.96个百分点，同时药品成本水平下降，首次实现了药品费成本的负增长。药品费成本减低的主要原因：首先，实施药品阳光采购降低了药品的采购成本；其次，医改政策引导医院加强合理用药的管理工作，减少大处方和不合理的用药；最后，分级诊疗的推进，将一部分慢性病患者由原来三级医院开药分流去了社区或二级医院。

2.4.3 卫生材料支出增长较快

卫生材料支出同比增长速度仅次于人员经费成本的增长，卫生材料支出占医疗成本的比重提升到23.6%，目前在医疗成本中排第三位，比药品费成本占比仅低2.6个百分比。