山东省某三甲医院住院医师规范化培训内容及满意度的现况调查

战京燕 娄景秋 周少玲 宋少杰 陈 薇 程洪霞

（1.青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院呼吸内科，烟台26400；2.青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院培训部，烟台 26400）

2009年国家通过颁布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》提出建立“住院医师规范化培训制度”[1]， 2010年各个省市陆续开始推行国家住院医师规范化培训（以下简称“住培”）制度[2]，目前国家住院医师规范化培训已成为临床医疗方面人才培养的重要模式。2014年，我院成为首批国家住院医师规范化培训基地，因此保证国家住院医师规范化培训的水平和质量，对于国家卫生人才的培养、医疗卫生工作质量和水平的提高、相关制度的完善具有重要意义。本研究小组连续3年对本院住培医师进行培训内容及满意度相关方面的调查，旨在改善住培水平和质量，提升住培医师满意度。

1 对象与方法

1.1 调查对象

3次调查均选取通过规培招生考试并录入国家卫计委招生信息的2014届住培学员，每年均共计315人。

1.2 调查方法

本研究基于流行病学原理和方法，采取不记名填写调查问卷的形式进行调查，所有问题均为是非客观选择题，从2015年-2017年，每年发放调查问卷315份，2015年回收235份，有效235份，有效回收率为74.6%；2016年回收306份，有效306份，有效回收率为97.14%；2017年回收297份，有效297份，有效回收率为94.28%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件和Excell2007进行数据整理和分析。计数资料采用频数和百分比进行统计描述。不同年限之间的数据进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 理论培训、临床实践考核情况

本研究主要从理论知识的培训频率及时间段、临床技能操作考核频率、出科考核形式几个方面进行调查。

2.1.1 理论知识培训的频率及时间段

2015年，43.83%的住培医师选择每周1次，13.19%的住培医师选择每周2次；2016年，42.16%的住培医师选择每月1次，7.84%的住培医师选择每周2次；2017年，57.24%的住培医师选择每月1次，5.05%的住培医师选择每周2次。

2015年，52.34%的住培医师选择下午14：00-15：30，2.55%的住培医师选择周末；2016年，40.20%的住培医师选择下午15：30-17：00，0.98%的住培医师选择周末；2017年，44.44%的住培医师选择下午15：30-17：00，0.67%的住培医师认可周末。

住培医师主要倾向于每月1次，每次下午15：30-17：00进行理论知识培训，选择每周2次进行理论知识培训的住培医师百分比逐年下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），选择周末进行理论知识培训的住培医师百分比不足1%，且逐年下降，差异均有统计学意（P＜0.05）（表1）。

2.1.2 临床技能考核频率

2015年，41.28%的住培医师认可每季度1次，3.83%的住培医师认可每月2次；2016年，43.79%的住培医师认可每季度1次，3.26%的住培医师认可每月2次；2017年，53.20%的住培医师认可每年2次，3.03%的住培医师认可每月2次。对于临床技能考核的频率，住培医师更倾向于低频率的考核，2015年和2016年，大部分住培医师倾向每季度1次，2017年大部分住培医师已倾向每年2次，差异有统计学意义（P＜0.05），仅有极少部分住培医师倾向每月2次，3年数据的百分比无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

2.1.3 出科考核形式

2015年，61.28%的住培医师认可理论知识考核，36.17%的住培医师认可临床操作考核，2.55%的住培医师选择了其他选项；2016年，66.99%的住培医师认可理论知识考核，30.391%的住培医师认可临床操作考核，2.61%的住培医师选择了其他选项；2017年，62.29%的住培医师认可理论知识考核，28.62%的住培医师认可临床操作考核，9.09%的住培医师选择了其他选项。对于出科考核形式方面，大部分的住培医师选择了理论知识考核，这3年数据并无统计学差异（P＞0.05），而选择其他选项的住培医师百分比逐年上升，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 不同年限住培医师对理论培训的相关调查

表2 不同年限住培医师对培训及考核的相关调查

2.2 住培医师对规培满意度

2.2.1 住培医师对带教满意度

2015年，93.19%的住培医师对带教满意，6.81%的住培医师对带教不满意；2016年，93.14%的住培医师对带教满意，6.86%的住培医师对带教不满意；2017年，96.97%的住培医师对带教满意，3.03%的住培医师对带教不满意。差异无统计学意义，大部分住培医师对带教满意（表3）。

2.2.2 住培医师对临床技能培训考核满意度

2015年，98.72%的住培医师对临床技能培训考核满意，1.28%的住培医师对临床技能培训考核不满意；2016年，99.02%的住培医师对临床技能培训考核满意，0.98%的住培医师对临床技能培训考核不满意；2017年，100%的住培医师对临床技能培训考核满意，无住培医师对临床技能培训考核不满意。差异无统计学意义，大部分且越来越多的住培医师对临床技能培训考核满意（表3）。

2.3 住培医师对规培认知

2.3.1 临床技能提高方面

2015年，88.51%的住培医师认为通过规培自己的临床技能有所提高，11.49%的住培医师认为无提高；2016年，94.77 %的住培医师认为通过规培自己的临床技能有所提高，5.23%的住培医师认为无提高；2017年，98.32 %的住培医师认为通过规培自己的临床技能有所提高，1.68%的住培医师认为无提高。差异无统计学意义，但越来越多的住培医师认为通过规培，自己的临床技能有所提高（表4）。

表3 不同年限住培医师对满意度的相关调查

表4 不同年限住培医师对规培的认知

3 讨 论

3.1 丰富住培医师理论培训内容及形式，合理安排培训时间，提高培训实用性

本研究发现住培医师对理论知识培训的热情度逐年下降，2015年大部分住培医师（43.83%）倾向每周1次理论培训，2017年大部分住培医师（57.24%）倾向每月1次理论培训。我院住院医师院级理论知识培训为每周组织一次，每周培训题目及内容会通知到每位住培医师，每场次培训均有签到记录，经过观察，如果培训题目新颖有趣，相关场次出勤率会相应提高。因此，提高理论知识培训应用度，添加心理学、医患关系人文学，或者结合临床实际病例阐述临床知识与临床思维是提升理论知识培训的重要途径，同时需要合理安排理论知识培训的频率。同时我们建议，理论知识培训的形式应多样化，不仅局限于理论知识讲座，我院采取举办住培医师病例分享会、读书报告会的形式，鼓励住院医师结合自己在临床工作中遇见的病例，通过自行查阅相关文献，制作课件，向其他住院医师讲解，这一形式既拓展了自己的理论认识，又锻炼了住院医师的演讲能力，并且，选取优胜者予以一定的物质奖励，这种形式对于住院医师有一定的吸引力。并且，我院每年举办一届读图争霸赛，内容涉及心电图、X线片、MRI、核医学、超声、检验等内容，通过比赛竞争的形式，既极大地激发了住培医师的学习热情，又从侧面予以住培医师一定的物质补助。由此我们建议，每月1～2次进行固定的理论知识培训，结合病例分享会、读书报告会、读图争霸赛等其他形式对住培医师进行理论知识培训，能够有效提升理论知识输送的效率。

同时，大部分住培医师倾向于下午15：00-17：00这一时间段进行培训，主要原因考虑为上午时间主要用于早交班、查房，而且出院病人和新入院病人的手续多于上午进行，合理安排理论知识培训时间，是保证理论知识培训效果的重要一步。

3.2 结构化考试与单一技能培训结合，弹性安排技能考核频率，提高考核效率

临床技能考核不仅是住培结业考核重要部分，更是成长为一名合格临床医生的必经途径。经过本研究调查结果可知，住培医师对临床技能考核的重视程度下降，但是对于临床技能培训的满意度逐年上升，2015年，尚有41.28%的住培医师认可临床技能考核每季度进行1次，2017年，53.20%的住培医师认可每年2次。对于临床技能考核的频率，住培医师更倾向于低频率的考核；对于出科考核，虽然大部分的住培医师认可理论考核的形式，但是可以看出越来越多的住培医师对出科考核的其他形式期待值增高，从2015年的2.55%选取其他形式考核，提升至2017年的9.09%；对于满意度，2017年，参与调查的住培医师均对技能培训较为满意。针对这一现象，我们分析原因如下：针对临床技能考核频率，本次研究所选调查对象为同一批次住培医师，2015年时 2014级住培医师参加培训的第1年，他们的临床技能还处在一个需要学习提升的较低水平，高频率的技能考核对于督促住培医师学习、反省尤为重要，而且我院的临床技能考核是考核结合考后直接反馈的形式，通过考核反馈，也有助于住培医师查漏补缺，2017年时2014级住培医师即将面临结业考核，时间紧迫，而且经过3年的培训，他们对临床技能已经熟悉掌握，单一的临床技能考核对于已经规范化培训3年的住培医师相对简单，因此要求每年2次的考核频率也是合理的。针对出科考核形式，同理，经过3年的规范化培训，单一的理论知识培训已经不能满足住培医师对于考核的期待了。针对满意度方面，2015年我院刚成立培训部，相关培训流程、培训制度、带教意识等不完善，而且住培医师刚来一个新的环境，有一个不适应期，2017年我院培训制度、流程、带教趋于成熟，住培医师们经过3年的培训，已经适应培训生活，因此综合以上，满意度较高。

我们建议，住培基地应根据不同层次的住培医师，设定不同频率、不同方式的临床技能考核和出科考核。临床技能方面，低年级的住培医师，临床技能培训和考核应相对频繁，强化练习。高年级的住培医师，应提高临床技能培训的趣味性、实用性，结业临床实际病例实现医疗情景再现，或者基于医疗相关题材的电视剧设置临床技能培训、考核环节，同时结合专业的高级生命支持团队培训。住培医师的技能培训不同于本科生的技能培训，简单的胸腔穿刺、腹腔穿刺已经满足不了住培医师的培训要求，在加深这些基本的技能操作培训的同时，结业临床思维训练的系统性培训尤为重要[3],金荒漠等人[4]的研究表明，反复的情景模拟训练有助于受训者技能水平的提高和保持。现阶段，住培结业临床实践能力考核选取客观结构化多站式考核（objective structured clinical examination，OSCE）的形式，通过还原临床场景来检测住培医师的临床实践能力，这种考试涉及住培医师接诊病人、医疗文书书写、临床思维、临床技能等多种能力的考核，我基地采取不同层次、不同专业采取螺旋式上升培训考核的方式，每项临床技能采取加强培训、逐个考核通过，同时整体考核采取结构化考试的形式，配合对高年级住培医师进行教学督导检查、教学查房，经过一系列改革，我基地住培医师对临床技能考核的满意度逐年上升。经过本调查可知，我院住培医师普遍认为自己的技能得到了提升，并且逐年上升，由2015年的88.51%增至2017年的98.32%。出科考核方面，熟练掌握轮转科室的理论知识是对每一位住培医师的硬性要求，因此轮转科室仍应将理论知识考核作为出科考核的主要形式，我们建议结合OSCE的形式，出科考核采取接诊病人、病历书写、临床诊断、鉴别诊断、临床治疗等一系列连贯的考核形式，还可以选取英文文献进行翻译考核，相信这些形式的考核将会是以后出科考核的主要形式。

3.3 制订带教激励制度，严抓带教水平和带教意识，提高带教满意度

经过本研究可知，我院住培医师对带教满意度呈逐年上升的趋势，福建省一项针对住培医师满意度的相关研究表明[5]，带教满意度是影响住培医师对住培整体满意度的重要因素，因此，住培基地应重视带教质量的提升，影响带教满意度的因素很多，主要是带教水平、带教意识。因此我们建议：针对带教水平方面，在选取带教老师方面严格把关，制定准入及淘汰标准，每年更新并公示带教老师姓名，并要求每一位带教老师均应参加省级以上的师资培训班并取得合格证，每季度应组织院级带教培训班，带教不等同于教会住培医师如何胜任临床工作，应为住培医师拓展理论知识、手把手进行临床技能的实战、如何进行医患沟通等方方面面。针对带教意识方面，培训基地制定严格的带教激励制度，制度中应明确规定带教质量与绩效奖金、人事晋升挂钩，带教老师带教具体到个人，并且其绩效与住培医师培训考核成绩挂钩，根据带教老师淘汰标准，培训基地应处罚带教不合格医师。同时，建立带教沟通双反馈机制，定期组织带教老师、住培医师进行沟通反馈，及时发现带教过程中出现的问题，尊重带教老师和住培医师的意见，及时予以解决。Evans等[6]最早提出临床教学单元（clinical teaching unit，CTU）的概念，由不同年资的医师组成临床教学小组，充分发挥各级医师的能动性，围绕一个病例展开讨论学习，张钰等[7]基于这一模型在儿科展开为期1月的临床实践，实践结果表明，CTU很好的帮助住培学员完成了从学生到医师的转变，CTU首先强调了带教意识，极大的发挥了带教老师的带教能力，增进了带教老师和住培医师之间的沟通，值得在科室带教中开展。

本次调查研究对象为同一批住培医师，在临床技能提高方面可以看出，随着规范化培训时间的延长，越来越多的住培医师临床技能得到了提高，对规范化培训的认可度也逐步提高，住培在一定程度上确实提高了住培医师的临床功底。同时经过本次研究调查，我院发现了一些住培工作中的问题，由此健全住院医师规范化培训体系的教学质量反馈机制尤为重要，及时和住培医师进行有效地沟通，及时解决问题，对于提高住培医师培训满意度，从而对于提高住培质量和效果有很大作用。