改良钩针疗法治疗卒中后肩手综合征急性期疗效观察

陆彦青,刘悦,白艳甫



改良钩针疗法治疗卒中后肩手综合征急性期疗效观察

陆彦青1,刘悦1,白艳甫2

(1.广州中医药大学第五临床医学院/广东省第二中医院,广州 510095;2.广州市中西医结合医院,广州 510800)

观察改良钩针疗法治疗卒中后肩手综合征急性期的临床疗效。将80例卒中后肩手综合征急性期患者随机分为观察组和对照组,每组40例。两组予基础治疗后取穴均以痛为腧,每次取穴6～8个, 观察组进行改良钩针疗法,对照组进行常规毫针疗法。采用VAS量表、FMA量表、ADL量表和中医证候积分分别对两组患者治疗前后的上肢疼痛、上肢运动功能、日常生活能力和主要症状进行评分并比较治疗方案的总有效率。两组治疗后各项评分较治疗前均有显著改善(＜0.05),且观察组改善均优于对照组(＜0.05)。观察组总有效率为95.0%,显著高于对照组的75.0%(＜0.05)。改良钩针疗法对卒中后肩手综合征急性期患者有显著疗效,且疗效优于常规毫针疗法。

针刺疗法;改良钩针疗法;康复;中风后遗症;肩手综合征;反射性交感神经营养不良;视觉模拟评分;FMA量表;Bathel指数

肩手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS),又称反射性交感神经营养不良综合征,是卒中后偏瘫患者常见的并发症之一[1-3],常于卒中后1～3个月发生,发生率为12.5%～74.1%,其发病年龄大多在45～78岁[4]。SHS临床分为急性期、营养障碍期、萎缩期,急性期主要表现为肩痛、活动受限、患手肿胀[5-6],若不及时治疗将导致上肢关节变形,手部肌肉萎缩,手指挛缩畸形,严重影响患者的功能康复[7-9]。因此SHS急性期作为治疗的关键“时间窗”,其积极治疗对上肢功能的恢复、生活质量的提高有重要意义[10-11]。SHS在临床治疗上以康复治疗为主,本研究中笔者在基础康复治疗的基础上,采用改良的钩针疗法治疗卒中后SHS急性期患者,并与常规毫针疗法相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究病例来自2016年7月至2017年7月广东省第二中医院针灸康复科住院的卒中后SHS急性期患者,共80例,均符合纳入标准。根据入院顺序按随机数字表法将患者分为观察组40例、对照组40例。两组患者性别、年龄、病变性质、病程比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 卒中西医诊断标准

参照2013版《神经病学》[12]中关于脑卒中(包括脑梗死和脑出血)的诊断标准。

1.2.2 卒中中医诊断标准

参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[13]中关于中风的诊断标准。

1.2.3 卒中后SHS诊断标准和分期标准

参照《脑卒中的康复评定与治疗》[14]中关于脑卒中后SHS的诊断标准和分期标准。其中SHS急性期表现为肩部疼痛,活动受限,同侧手腕、手指肿胀,出现发红、皮温上升等血管运动性改变,手指多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲时引起剧痛,此期可持续数周至6个月,X线可正常或可见斑状骨密度下降。

1.3 纳入标准

①符合上述卒中西医诊断标准,并经CT或MRI确诊并做出临床诊断;②符合上述中医诊断标准;③符合上述SHS的急性期诊断标准,且生命体征平稳后,未合并严重其他系统疾病;④年龄40～80岁,病程≤6个月,卒中发作次数≤2次;⑤采用Loewenstein认知功能评定量表评定意识、思维运作正常,能接受并耐受针灸治疗;⑥同意治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者;②既往有骨关节疾病或神经病变导致肩关节疼痛或运动障碍者;③合并重要脏器严重疾病及凝血障碍者;④既往有皮肤病、患侧皮肤受损及晕针者。

1.5 脱落及剔除标准

①未能按照治疗方法完成疗程者;②患者依从性差,不能配合者;③治疗期间出现不良反应者;④治疗过程中,卒中病情恶化或新发其他疾病者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

参照《中国脑血管病防治指南》[15]中关于卒中的治疗,即控制血压、血糖、血脂,改善循环及对症治疗、防治并发症。康复训练以Bobath技术为主的运动疗法,包括良肢位摆放,Bobath握手上举训练,主动耸肩动作,帮助患者进行上肢抓握动作训练,如抓握木棍、拧毛巾等。每日治疗1次,连续2周。

2.2 对照组

在上述基础治疗后,患者取健侧卧位,充分暴露患侧皮肤,以痛为腧,每次取穴6～8个,针刺局部皮肤常规消毒,选用长25～40 mm华佗牌毫针,常规直刺进针,进针0.8～1.0寸,以提插泻法、平补平泻法为主,持续20 s,每5 min行针1次,留针30 min。

2.3 观察组

在上述基础治疗后,患者取健侧卧位,充分暴露患侧皮肤,以痛为腧,每次取穴6～8个,针刺局部皮肤常规消毒,选用长25～40 mm华佗牌毫针,进行改良钩针疗法,平刺进针,进针0.8～1.0寸后将针柄向上折弯至与针体成90°,同一穴位共刺入4针,先刺入1针,每隔90°处分别刺入1针,共4针;每穴每相对的2针给予小幅度提针(提起针柄),运用腕力的抖动,着力于针尖部,向左、右各弹拨抖动5下,然后进行上、下小幅度的提插,使针体呈连续颤动,持续20 s,每5 min行针1次,留针30 min。

两组均每日治疗1次,连续治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 上肢疼痛评定

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[16]进行上肢疼痛的评分。满分10分,0分为无痛;3分或以下有轻微的疼痛,能忍受;4～6分为疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10分为有渐强烈的疼痛,疼痛难忍,影响睡眠。

3.1.2 上肢运动功能评定

采用FMA量表(Fugl-Meyer assessment scale)进行上肢运动功能的评分[17]。上肢总分66分,66分为无运动障碍;55～65分为轻度运动障碍;44～54分为中度运动障碍;33～43分为明显运动障碍;33分以下为严重运动障碍。

3.1.3 日常生活能力评定

ADL量表(activity of daily living scale)采用Bathel指数(Barthel index, BI)评分法,进行日常生活能力评分[17]。满分100分,100分为独立;75～95分为轻度依赖;50～70分为中度依赖;25～45分为重度依赖;0～20分为完全依赖。

3.1.4 证候评分

主要依据上肢疼痛程度、上肢运动障碍程度、日常生活依赖程度、上肢水肿程度及上肢皮肤肌肉改变5项主要症状,对患者治疗前后进行证候评分(见表2)。

表2 卒中后SHS证候评分标准

3.2 证候疗效标准

采用尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数=([治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥95%。

显效:症状、体征明显改善,疗效指数为70%～94%。

有效:症状、体征均减轻,疗效指数为30%～69%。

无效:症状、体征无明显改善,甚至加重,疗效指数＜30%。

总有效率=[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用检验;计数资料以率(%)表示,采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分、FMA评分、BI指数、证候总积分比较

由表3可知,两组患者治疗前VAS评分、FMA评分、BI评分、证候总积分比较差异均无统计学意义(＞0.05),表明两组患者具有可比性。两组患者治疗后上述各评分均较治疗前显著改善(＜0.05),且观察组各评分均显著优于对照组(＜0.05)。

3.4.2 两组证候疗效比较

由表4可知,观察组总有效率为95.0%,对照组为75.0%,观察组总有效率显著高于对照组(＜0.05)。

表3 两组治疗前后VAS评分、FMA评分、BI指数、证候总积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

表4 两组证候疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.5 两组脱落率和不良反应

所有入组病例在治疗过程中依从性良好,均完成整个疗程,无脱落病例;两组均未出现不良反应。

4 讨论

卒中后由于患侧上肢肌群无力,长期废用导致肩、肘、腕关节废用性粘连、水肿、萎缩,而活动后关节疼痛加剧,而恐惧心理又增加废用,导致废用-疼痛-痉挛-疼痛-萎缩的恶性循环[18]。久之,因上肢关节活动受限,静脉回流受阻,形成肩手综合征[19]。其发病机制尚不完全明确,学术界较为认可的机制是交感神经系统功能障碍。研究提示,针刺的本质是一种外周感觉输入,可兴奋g运动神经元,诱发肌力增强,还可刺激a运动神经元,引发分离运动[20]。

依据卒中后SHS的临床表现,中医学将其归属于“中风后上肢不遂”范畴,是在中风病风、火、痰、瘀交结的基础上,患肢多静少动,痰瘀闭阻经脉和经筋,不通则痛,故见肩部疼痛,手部肿胀;郁久化热,故皮温升高;久之经筋失养致肢体萎缩,关节挛缩。经脉、经筋闭阻,不通则痛为主要病机[21-22],故针对病因病机,针灸以通络止痛、舒筋活血为治疗原则[23-27]。在治疗选穴上,根据“以痛为腧”的原则,取患肢疼痛阿是穴作为治疗穴位,笔者临床上发现不少卒中后SHS患者多在天宗穴、肩髃穴处按压有明显疼痛,除此,多数痛点集中在肩髎、肩贞、臂臑等穴。天宗穴属手太阳小肠经,在解剖学上天宗穴深部为冈下肌,冈下肌止于肱骨大结节,可使肩臂内收、外旋。而卒中后SHS患者肩胛骨后缩和肱骨内旋,被动上举和外展时疼痛,故天宗穴处为痛点。肩髃穴属手阳明大肠经,具有通利关节、行气散结的功效,是治疗肩痛的常用穴[28-30]。

本研究通过改良钩针疗法与常规毫针疗法治疗SHS对比,总结两者的疗效差异。传统钩针针体较坚硬,针头有不同弯曲度,并带有特殊结构,可用作深部按摩、局部分离和松解粘连的组织等。与毫针疗法相比,钩针疗法具有刺激量大,见效快的优势[31-33]。但因钩针针具结构的特点及刺激强大的特性,一方面要求术者谨慎操作,操作不慎则容易造成不必要的损伤,另一方面患者的依从性下降。笔者经过多年的针灸临床经验,在传统钩针疗法的基础上进行改良,治疗卒中后SHS,在临床上取得较好疗效,患者依从性良好。本病主要病机为经脉、经筋闭阻,气血壅滞,筋脉不通,不通则痛,本研究通过改良钩针疗法的良性刺激,使气血通畅、舒筋活络、行气止痛,起到改善病灶周围血液循环,改善组织灌注,增加组织营养,使疼痛缓解或消失。改良钩针疗法因其针法的特殊性,在进针后其产生的刺激量远远大于常规毫针刺法,其刺激与毫针疗法的刺激是“面”与“点”的区别,故在缓解上肢疼痛、调整功能上,改良钩针疗法显著优于毫针疗法。

本研究结果显示,治疗后两组VAS评分、FMA评分、BI评分、证候积分均较治疗前显著改善,而观察组各项评分改善均较对照组显著;观察组总有效率明显高于对照组。本研究表明,在基础治疗的基础上,改良钩针疗法和常规毫针疗法治疗卒中后SHS急性期均有效,且改良钩针疗法的疗效优于常规毫针疗法。

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Therapeutic Observation of the Modified Hook Needle Therapy for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome in Acute Stage

-1,1,-2.

1./,510095,; 2.,510800,

To observe the clinical efficacy of the modified hook needle therapy in treating post-stroke shoulder-hand syndrome in acute stage.Eighty patients with post-stroke shoulder-hand syndrome in acute stage were randomized into an observation group and a control group, with 40 cases in each group. The two groups both received basic interventions followed by selecting the tender points for treatment. Six to eight points were selected each time and treated with the modified hook needles in the observation group and conventional filiform needles in the control group. Visual analogue scale (VAS), Fugl-Meyer Assessment (FMA), activities of daily living (ADL) and traditional Chinese medicine (TCM) symptom and sign score were used to respectively estimate the upper-limb pain, upper-limb motor function, ADL and major symptoms, and the total effective rates of the two treatment protocols were compared.The indexes were significantly improved after the treatment in both groups (＜0.05), and the improvements in the observation group were superior to those in the control group (＜0.05). The total effective rate was 95.0% in the observation group, significantly higher than 75.0% in the control group (＜0.05).The modified hook needle therapy can produce significant efficacy in treating post-stroke shoulder-hand syndrome in acute stage, and is superior to the conventional filiform needle therapy.

Acupuncture therapy; Modified hook needle therapy; Rehabilitation; Poststroke syndrome; Shoulder-hand syndrome; Reflex sympathetic dystrophy; Visual analogue scale; Fugl-Meyer assessment; Barthel index

1005-0957(2019)04-0404-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.04.0404

2018-08-20

广东省第二批名中医师承项目[粤府办(2014)14号]

陆彦青(1981—),女,副主任医师,Email:stella-qing@126.com