呼吸肌康复训练对职业性呼吸功能损伤干预的临床观察

云南省第三人民医院，云南 昆明 650011

根据我国职业病网络报告系统显示，目前，我国职业病人数逐年增多，职业病已经成为危害劳动者健康地疾病，尘肺病发病率呈现逐年上升趋势，急慢性职业中毒也时有发生[1]。尘肺病是以肺组织纤维化为主全身性疾病，目前全世界尚无有效治疗手段，尘肺患者多数并发有慢性阻塞性肺疾病、肺心病等；急慢性职业中毒中常见为吸入刺激性或窒息性气体造成呼吸系损伤、导致肺功能损害多见[2]。目前尘肺和职业中毒导致肺功能损害药物治疗效果欠佳，患者生存质量和生活质量差。周玉兰等[3]研究发现，对慢性阻塞性肺疾病患者进行呼吸肌功能锻炼后，患者缺氧状况改善，肺功能指标均有改善。严蓉等[4]研究发现肺康复能够降低尘肺患者的焦虑抑郁程度，提高生活质量。肺康复是依据患者的总体病情做出1个详细的评估，然后进行一系列有计划的运动治疗、教育行为改变等干预，其主要目的是改善慢性肺部疾病患者的生活质量。但目前对呼吸肌康复训练方法和治疗疗程没有明确方案，随意性大，这样可能造成医疗资源浪费和治疗效果差。因此，本研究对职业性呼吸功能损伤后的患者，通过肺功能检查达到COPD诊断标准患者进行呼吸肌康复训炼，观察呼吸肌康复训练对肺功能改善情况，为其临床康复治疗提供更为可靠的治疗方法和评价依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年1月至2014年12月经云南省职业病诊断机构按照《尘肺病诊断标准》(GBZ 70-2002)[5]及(GBZ70-2009)[6]确诊的尘肺及《职业性刺激性化学物至慢性阻塞性肺疾病》(GBZ/T237-2011)[7]男性患者45例，按照慢性阻塞性肺疾病肺功能分级标准[8]，将患者分为A、B、C 3组，FEV1/FVC<70%、FEV1%pred≥80%、Peak VO2/kg18～21 mL/min/kg为A组15例；FEV1/FVC<70%、50%≤FEV1%pred<80%、Peak VO2/kg15～17.9 mL/min/kg为B组15例；FEV1/FVC<70%、FEV1%pred< 50%、Peak VO2/kg<15 mL/min/kg为C组15例；患者肺功能检测存在通气功能不可逆损伤；年龄29～77岁，平均(58.74±10.90)岁，身高162～170.5 cm,平均(167.79±4.92)cm，体重54～68 kg，平均(64.29±9.58)kg，上述人群均排除感染、结核、肿瘤、自身免疫性疾病、严重心血管系统、肌肉疾病。所有患者均同意进行本研究。本研究A、B、C 3组在肺功能、心肺运动试验测试时，A组全部完成了康复训练前后的测试；B组全部完成了康复训练前的测试，康复训练后的测试有2例患者在运动中出现心电图ST-T改变而停止测试；C组全部完成了康复训练前的测试，康复训练后的测试有3例患者在运动中出现心电图ST-T改变而停止测试，有4例患者在运动中出现氧饱和度下降至85%以下而停止测试，有1例患者在运动中出现左侧膝关节疼痛而停止测试。A、B、C三组中，排除没能完成测试的，其余患者在康复训练前的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

表1 3组一般资料比较

项目A组(n=15)B组(n=13)C组(n=7)年龄/岁61.57±9.1555.07±12.8960.05±11.92身高/cm166.23±5.24168.21±4.88168.55±3.19体重/kg65.27±10.1464.61±10.1662.18±9.22

1.2 方法 在常规药物治疗的基础上，均按要求行相关训练1～2次/日，10日/疗程，共5个疗程治疗，包括：有氧训练、呼吸肌抗阻训练、缩唇呼吸训练。在训练期间如病情有加重，应该减少训练量，或者停止训练，重新开始训练时，必须从低训练量开始，逐渐增加，以免造成训练损伤。

1.2.1 有氧训练 训练前根据心肺运动试验检测的无氧阈AT(Anaerobic Threshold)值对应的功率(Power)或/和心率为运动强度，运动方式选用运动平板训练、功率车训练、八段锦训练3种，运动频率和时间为：八段锦训练每日清晨训练1次，每次20 min；运动平板训练每日下午1次，每次15 min；功率车训练每日下午1次，每次15 min；

1.2.2 呼吸肌抗阻训练 呼吸肌是由膈肌、肋间肌、腹肌和其它辅助呼吸肌肉组成，膈肌是最重要的呼吸肌，呼吸肌抗阻训练可有效改善呼吸肌功能下降，其训练主要以组合康复训练器械训练为主，针对各群呼吸肌适度负重训练，患者取坐位，训练每群肌肉时每个动作做20次/组，每天每个动作训练1～2组，起始负重不宜过大，重量逐渐加至适度，每个动作之间休息3～5 min，以患者自诉疲劳不适为止。

1.2.3 缩唇呼吸训练 缩唇呼吸通过增加呼气时气道阻力而增加气道支撑力，缓解外周小气道塌陷、闭合，对改善肺通气功能有一定作用。其具体训练为：患者取坐位或站立位，保持姿势舒适，在平静呼吸时，吸气后用嘴呼气，呼气过程嘴唇收缩呈吹口哨状缓慢呼气，吸呼气比保持1∶2～3，每次10 min，开始每日1～2次，以后根据情况延长每日训练时间或/和训练次数。

1.3 评价方法 各组除治疗前分组时行肺功能及心肺运动试验测试，每疗程治疗结束后都行一次同样测试。

1.3.1 测试设备 肺通气功能和心肺运动试验均采用德国耶格(Jaeger)公司CareFusion旗下生产的Master Screen CPX心肺功能仪，功率加载设备为德国Ergoline公司生产的Ergoselect 200P功率车，定标气体为：16.02%的O2，4. 96%的CO2，氮气(N2)平衡气，每次测试前都进行系统校准。

1.3.2 测试方法 系统校准完毕后行静息肺功能及心肺运动试验测试。

静息肺功能(Pulmonary Function Test，PFT)测试:嘱受试者取站位，佩戴面罩，检查面罩无漏气后接传感器系统，每次检测之前都由医师讲解示范检查要领，直至受试者领会，每项测试至少测量3次以上，选择结果最佳1次，测试前患者吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂200 μg，休息15～20 min后进行测试；肺功能根据2014版GOLD指南采用第1秒用力呼气末容积/用力肺活量(FEV1/ FVC)﹤70%者，FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)进行肺功能损害严重程度分级，分为轻度(≥80%)、中度(50%～)、重度(30%～)及极重度(﹤30%)[8]。预计值计算参照1988年建立的中国成人肺功能正常预计值公式[9]。

心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise Test，CPET)测试: CPET是目前唯一能够精确定量运动耐量的手段，虽然在诊断方面还不如常规肺功能更有价值，但是它在判断评估治疗效果、指导肺康复训练等方面有着重要的用途[10]。其可了解患者运动时的心肺功能及运动能力，制定个体化的运动处方，在保证患者安全的前提下获得较好的康复效果[11]。CPET测试总体是安全的，运动导致患者死亡率为2/10万～5/10万[10]。为保证测量结果的准确性,操作者实施测试应对仪器设备校准、选择适合的运动方案、试验执行的过程等方面质量控制；选择患者符合适应症、禁忌症要求，按试验要求行测试前患者准备；测试时用头带固定面罩，检查面罩无漏气后连接流量传感器及气体采样管，连接十二导心电电极，用血氧饱和度传感器夹于受试者的耳垂上，骑坐于功率车上调整座位适宜高度，功率加载采用症状限制的连续斜坡式递增方式Ramp10方案，功率车的功率单位用电功率计表示为瓦(Watt，W)，O2和CO2的测定采用“breath by breath”的方式自动进行气体分析测定，保持运动测试时间在6～12 min之间，以获得有效的代谢信息；采用美国胸科协会/美国胸科医师学会(ATS/ACCP)目前对肺损伤严重程度评价中添加的最大摄氧量(VO2max)作为指标，最大摄氧量(VO2max)和峰值摄氧量(Peak VO2/kg)是反映个体在最大运动量时心肺摄氧能力的指标，也同样是评价运动耐量的金标准[10]。根据最大摄氧量(VO2max)范围在>25、22～25、18～21、15～17、<15 mL/min/kg由轻到重来评价肺损伤的严重程度及运动耐力[10]，最大摄氧量(VO2max)以L/min或 mL/min/kg表示；实际测试时非运动员群体中的大多数人均难以达到VO2max的测试标准，于是采用峰值摄氧量(Peak VO2/kg)来表述不符合VO2max测试标准的摄氧量的最高值，Peak VO2/kg具有较高的再测信度，是一项稳定性较好的测试指标[12]。本研究所采用的CPET预计值公式参照2003年ATS/ACCP中CPET指南推荐的方式[10]。

2 结果

本研究A、B、C 3组康复训练前后比较，FEV1/FVC与训练前比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)；FEV1%pred与训练前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；Peak VO2/kg与训练前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组各项指标比较

表2 3组各项指标比较

项目例数 FEV1/FVC/% FEV1%pred/% Peak VO2/kg/mL/min/kg 训练前训练后训练前训练后训练前训练后A组1565.03±4.1465.83±2.5186.82±6.5584.68±4.43∗20.21±1.9220.97±1.57∗#B组1362.30±5.3462.94±4.8165.38±7.0769.43±6.35∗16.38±0.9020.11±1.62∗#C组749.62±7.8750.07±7.7738.22±5.3341.02±5.58∗13.00±1.4513.84±1.29#

注：FEV1pred与训练前比较，*P<0.05; Peak VO2/kg与训练前比较，#P<0.05。

3 讨论

在我国，随着工业经济的高速发展，职业活动中吸入生产性粉尘及有毒有害气体引起的呼吸系统功能损伤的发病率逐年增加，但目前治疗尚无特殊方法，所以呼吸肌康复训练逐渐受到重视。康复训练可预防疾病的加重和病情反复发作，改善缺氧，促进痰液排出，提高呼吸效率，增强体质和改善日常生质量，从而延缓肺功能下降。

本研究选用有氧训练、呼吸肌抗阻训练、缩唇呼吸训练，康复训练前后比较，FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)；Peak VO2/kg与训练前比较，3组均有统计学意义(P<0.05)，但B组患者的改善最为明显；分析原因发现，A组运动耐量受损不明显，普遍存在训练时依从性不够理想，C组运动耐量受损明显，行训练时常不能完全坚持，B组常有疾病反复发作，主观希望改变，通过健康教育等，患者依从性较好，能够坚持训练，因此改善也是最为明显的。从本研究结果可以看出，呼吸肌康复训练可以改善职业性肺功能损伤患者呼吸肌功能下降而导致的运动耐量下降，提高患者日常生活活动能力等，为职业中毒呼吸功能损伤患者临床康复治疗提供了一个可靠的治疗选择方案。本研究纳入研究对象不多，未设立对照，呼吸肌康复训练时间短，患者的依从性不高，大样本长期的研究仍是以后研究的重点，尚需进行科学对照大样本及较长时间进行后续研究。