新版美国眼科临床指南(PPP)对间歇性外斜视诊治的指导及解读

刘艳 赵晨

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

间歇性外斜视是临床最常见的外斜视类型，不同种族间外斜视的发生率有明显差异。我国的流行病学调查显示，间歇性外斜视的发病率为3.42%～3.9%[1-2]。间歇性外斜视常在3岁前发病，但是早期表现为间歇性，并且儿童检查欠配合而不易被察觉，所以发现时间可有早晚。当患儿疲劳、注意力不集中或生病时，融合代偿功能减弱，就容易出现斜视。

间歇性外斜视患儿在发病初期表现为视远时出现外斜，而视近时仍可维持正常眼位和双眼单视功能。如果不及时治疗，可发展为恒定性外斜视，最终完全丧失双眼单视功能。另外，若不治疗斜视，会影响患儿日常的社交，长期将影响其心理发育。新版眼科临床指南(Preferred Practice Pattern ，PPP；下文均特指PPP《内斜视和外斜视》分册2017年版)增加了外斜视对儿童身心健康的影响，强调手术干预可改善儿童生活质量及双眼视功能。本文从病史、斜视专科检查、分型、治疗4个方面阐述新版指南中对间歇性外斜视的指导及解读。

1 病史

间歇性外斜视的病史应包括清醒时眼位偏斜的频率，是否可以控制眼位的偏斜，眼位偏斜发生的时间(如劳累、生病或观看远距离物体的时候)，左、右眼交替注视和主斜眼。根据外斜视的控制情况，可进行病情严重程度的分级评价。外斜视进展的指标包括控制情况变差、立体视觉下降和(或)发生抑制。

Haggerty等[3]提出了间歇性外斜视的纽卡斯眼位控制能力评分(Newcastle Control Score，NCS，表1)标准，在此基础上制定了修订版NCS(revised NCS，RNCS，表2)标准[4]，为患者日常和就诊时的眼位控制能力进行评分，对间歇性外斜视患者的病情评估和手术时机的选择具有重要意义，是临床常用的评价方法。

2 斜视专科检查

视力和斜视角检查时，遮盖单眼会引起双眼分视，导致立体视锐度的下降，并影响外斜视控制情况的评估。因此，知觉试验(如立体视觉检查)和融合控制的评估应在视力和斜视检查之前进行。

间歇性外斜视的特点是，斜视度随着融合控制力的变化而改变。当融合功能强时，眼位可以正位；而当注意力不集中、疲劳、强光下注视、视远距离物体时，融合控制减弱，出现显性外斜视或斜视度明显增大，增加了准确测量斜视度的困难。因此，间歇性外斜视的患者应在不同时间重复检查斜视度。

表1 NCS标准

表2 RNCS标准

间歇性外斜视术后欠矫发生率高，有学者认为与术前没有充分暴露潜在的斜视度有关。术前检查时应充分暴露最大的斜视度，手术量应按照最大斜视度进行设计，以减少术后欠矫的发生。

常规的棱镜片(又称三棱镜)加交替遮盖检查时，快速的双眼交替遮盖暂时性破坏融合，不能充分暴露潜在的最大斜视度。诊断性遮盖试验在遮盖患者单眼30～60 min后使用三棱镜加交替遮盖的方法测量斜视度，可以更好地暴露斜视度。对于间歇性外斜视患者，术前应常规进行。

3 分型

外斜视的分型对其病因和治疗方法的选择有一定的指导意义。根据视远、视近度数的不同分为4型[5]，①基本型：视远、视近的斜视度基本相等；②分开过强型：视远斜视度明显大于视近(≥15△)；③假性分开过强型：视远斜视度明显大于视近，但是遮盖单眼1 h或双眼戴+3 D球镜后，视远和视近的斜视度基本相等；④集合不足型：视近时斜视度明显大于视远(≥15△)。

4 治疗

所有的间歇性外斜视患者均应定期随访，其中部分患者需要治疗。融合控制能力良好的年幼患儿可以暂不手术。如果眼位偏斜时间长，则需要治疗。但是治疗外斜视的理想方法、早期手术矫正的益处以及哪种手术方式更好尚无定论。

4.1 屈光不正的矫正 患者如果伴有近视、高度远视、散光和明显的屈光参差，应首先进行屈光矫正，增加视网膜影像的清晰度常常有利于控制外斜视。而轻、中度远视则不提倡矫正，因为会减少调节性集合，可能会加重外斜视的程度。远视矫正给予的矫正量应当是既能获得良好视力，又能刺激调节性集合的最小度数。

4.2 刺激调节性集合 如果屈光矫正后间歇性外斜视的融合控制仍然不理想，可以在近视患者中增加近视的矫正，在远视患者中减少远视的矫正，或者在其他屈光不正患者中给予近视矫正。研究表明，负镜片过矫疗法可以刺激调节。一项多中心研究[6]显示，随机给予负镜过矫的患者，戴镜8周后控制力明显改善，但是长期效果仍不确切。但是一些患者尤其是年长患者，由于视物不适或视力下降，不能耐受这种治疗。

4.3 遮盖疗法 在一些患者中，尤其是3～10岁患儿，部分遮盖(例如每天遮盖2～6 h)可改善融合控制和(或)减少斜视度数，遮盖治疗不会引起外斜的进展。

一项多中心、随机对照试验观察部分遮盖治疗对1～3岁间歇性外斜视的疗效，患儿随机分成观察组(6个月无治疗)和治疗组(前5个月遮盖每天3 h，第6个月无遮盖)。结果显示观察组4.6%的患儿和治疗组2.2%的患儿出现病情进展，2组间差异无统计学意义，提示对于1～3岁间歇性外斜视患儿，无论是否遮盖治疗，病情恶化均不常见，并无证据建议给这个年龄段的间歇性外斜视患儿进行部分遮盖治疗[7]。对于3～11岁间歇性外斜视患儿，观察组6.1%和遮盖组0.6%的患儿病情恶化，提示部分遮盖可以轻度降低这个年龄段间歇性外斜视患儿病情进展的比例[8]。

4.4 弱视治疗 间歇性外斜视患者较少伴有弱视，如果有弱视需尽早治疗。对于外斜视患儿，治疗弱视可以改善融合控制，提高斜视手术的成功率。因为间歇性外斜视较少引起弱视，因此如果没有屈光参差，应当警惕是否合并其他器质性病变，如轻微的视神经或视网膜异常。

4.5 三棱镜治疗 间歇性外斜视患者一般不会出现复视，因此不需使用三棱镜治疗。但当间歇性外斜视伴有集合不足时，可以在集合训练时使用基底向外的三棱镜。对训练无效、有症状的集合不足型外斜视患者，可以将基底向内的三棱镜置于眼镜片内以提高阅读的舒适性，但是也有研究发现这一治疗对患儿和安慰剂相比无明显优势。

4.6 集合训练 视轴矫正训练可以改善集合不足外斜视和小度数外斜视患者(≤20△)的融合控制，来达到加强融合性集合幅度的目标，适用于集合不足型外斜视和看近时有视疲劳症状的儿童和成人。如果集合近点较远，可在调节目标上施行集合近点训练，集合近点得以改善后，给予基底向外的三棱镜集合训练。当症状减轻后可逐渐减少治疗，如果再次出现症状可重复治疗。

4.7 手术治疗

4.7.1 手术时机 当患儿或者其家长觉察眼位偏斜过于频繁或者角度过大，保守治疗无效时，可以手术矫正。评估间歇性外斜视的手术时机时，可参考病史部分的评分。斜视度大小也影响手术决策，一般外斜视原在位的斜视度超过20△，或者因为功能原因需要手术，斜视度数至少为看近或看远15△可以考虑手术矫正。

4.7.2 最佳手术年龄 有融合功能的患儿适当推迟手术，避免术后内斜视相关的并发症，如抑制、弱视和丧失双眼视。但是，早期接受手术的患儿可获得良好的立体视。

4.7.3 手术方式 手术方式包括双眼外直肌后徙术，或者单眼外直肌后徙和内直肌截除术。对于分开过强型外斜视，一些术者倾向行双眼外直肌后徙术，对集合不足型则采用单眼外直肌后徙和内直肌截除术。如果单眼视力很差，一般在该眼行单眼手术。当A或V征伴有或不伴有明显的斜肌功能亢进时，倾向于行双眼手术。双眼外直肌向上移位可改善V征，向下移位可改善A征。

新版指南中增加了2017年儿童眼病研究小组(Pediatric Eye Disease Investigator Group，PEDIG)的研究报道成果。他们对197例3～11岁基本型间歇性外斜患儿随机施行双眼外直肌后徙术或单侧后徙-截除术，术后6个月和3年时手术结果欠满意的比例差异无统计学意义。

4.7.4 术后过矫、欠矫的处理 术后马上发生的内斜视会引起复视。一些研究报道这种过矫常是暂时的，远期可能获得满意的眼位。当连续性内斜视持续几周时，可以配戴逐渐降低度数的压贴三棱镜。如果眼位仍不能恢复，常需手术治疗连续性内斜视。

另外，虽然大约80%的患儿可在双眼外直肌后徙术后6个月获得很好的眼位，但是随着时间延长常会复发。因此对儿童外斜视，手术治疗联合非手术(视轴矫正/遮盖)治疗可能会提高矫正的效果。

4.8 肉毒素注射 一条或多条眼外肌注射肉毒杆菌毒素可用于起始、后续和辅助治疗，但是并不推荐应用肉毒素治疗外斜视。