耳道扩大联合耳甲成形治疗Ⅱ～Ⅲ期外耳道胆脂瘤35例的临床体会

曹寅 张琼 马青 卫旭东 杜玉胜

(1.甘肃省酒泉市人民医院耳鼻喉科 酒泉 735000；2.甘肃省人民医院 兰州 730000)

外耳道胆脂瘤(external auditory canal cholesteatoma, EACC)亦称原发性外耳道胆脂瘤，是各种原因引发的外耳道上皮脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹成块所致的慢性炎性疾病。Shin 等[1]根据颞骨 CT 和临床表现将 EACC 分为4期：Ⅰ期局限于外耳道内，Ⅱ期侵及鼓膜及中耳，Ⅲ期侵及乳突气房内，Ⅳ期超出颞骨外。EACC常被误诊为耵聍栓塞、外耳道阻塞性角化等疾病。因其具有侵袭性，治疗不彻底可合并面瘫、顽固性眩晕、脑膜炎、颅内并发症等。耳道扩大联合耳甲成形可以帮助外耳道更好地进行通气引流。本文对Ⅱ～Ⅲ期外耳道胆脂瘤行耳道扩大联合耳甲成形治疗，观察其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2014年7月～2017年12月我科收治的EACC患者35例(37耳)，其中男性20例、女性15例；年龄12～65岁,平均42.3 岁；病程3个月～5年。主诉听力下降32例、耳闷胀感29例、耳痛20例、耳鸣13例、耳漏10例。专科检查：外耳道充血肿胀，均有阻塞物及肉芽形成，深部见灰白色鳞片状物包裹。耳内镜下取出复发10例。合并耵聍栓塞7例，外耳道狭窄5例，外耳道骨质破坏侵入乳突、上鼓室10例，面瘫1例。术前均行颞骨高分辨率CT和纯音测听检查，CT显示病变累及中耳鼓室乳突(图1)。根据CT检查结果，按Shin 分期：35例EACC患者包括Ⅱ期25例(27耳)、Ⅲ期 10例(10耳)。

纯音测听：以言语频率0.5～2 kHz气导平均听阈判断听力情况。Ⅱ期患者平均气导听阈为35～65 dB HL，其中传导性聋18例、混合性聋7例；Ⅲ期患者平均气导听阈为45～85 dB HL，其中传导性聋3例、混合性聋7例。

1.2 手术方法 35 例患者均行手术治疗，其中2例患者采用局部麻醉，其余均采用全身麻醉。常规耳内切口，显微镜下清除EACC，保留正常的外耳道皮肤边界，电钻磨平受损的骨质；对外耳道骨性狭窄，磨除后壁骨质，扩大容积；分离外耳道及鼓膜皮瓣，覆盖外耳创面。皮肤有缺损区，可由游离皮瓣或耳前、耳后带蒂皮瓣修复。对10例Ⅲ期患者，胆脂瘤破坏外耳道侵入上鼓室、鼓窦、乳突者，行EACC清除术+开放式乳突根治术或鼓室成型术；然后在耳甲腔后方后缘做长3～4 mm 横切口, 沿切口正中劈开肌骨膜瓣，分离切口旁皮肤，暴露耳甲腔软骨；半月形剪去耳甲腔软骨3～4 mm, 切口旁皮肤翻转向内，用可吸收线分别缝在乳突颞线上方的颞膜和乳突下端表面的胸锁乳突肌肌腱上 ,使外耳道口得以充分扩大，增加术后通气量，避免复发。 术后外耳道填塞碘仿纱条2周，按时换药直至干耳。

全部病例术后2周、1个月、3个月门诊复查，之后每隔6个月复查1次。随访3～24个月，比较治疗前、后言语频率平均听阈气骨导差(air bone gap, ABG)。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 17.0统计分析软件，治疗前、后ABG的比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均一次完成手术，术后病理检验证实为胆脂瘤。35例术后恢复良好，外耳道通畅，耳闷、耳痛、耳流脓症状消失。术后2周干耳，术腔均在3个月内完全上皮化。听力提高明显。不同分期患者手术前、后言语频率ABG见表1，Ⅱ～Ⅲ期患者术后 ABG较术前均明显减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。3耳术后因外耳道肉芽致耳道狭窄，予以地塞米松+氧氟沙星纱条压迫,1周后取出，效果良好；2耳乳突根治术后听力无改善。随访3～24个月，未见胆脂瘤复发。

表1 手术前、后Ⅱ～Ⅲ期EACC患者言语频率平均ABG (dB，)

3 讨论

EACC是耳鼻咽喉科常见疾病，近年来患病率有明显增高趋势[2]。多发生于成年人，男、女发病率不等，单侧多见,可侵犯双耳。目前病因尚未明确。病变早期局限在外耳道, 随着病变发展，侵及鼓膜、鼓室或乳突；甚至侵犯面神经、外半规管、硬脑膜等。本组中有1例合并面瘫。35例患者颞骨CT检查见骨性外耳道呈“烧瓶”状或全程扩大，骨壁受累，部分病例鼓室盾板呈由外向内的进展性破坏[3]。EACC患者Ⅰ期一般症状多不明显；发展到Ⅱ～Ⅲ期时，出现耳内闭塞感、耳鸣、听力下降。一旦发生继发性感染则有耳痛，可放射至头部，剧烈者夜不成眠，耳内流脓或有血，带臭味。常规检查外耳道见白色或黄色团块状上皮样栓塞物。部分患者易误诊为耵聍栓塞、外耳道炎、化脓性中耳炎等，误诊率甚至高达69.23%[4]。临床上，EACC 还应与外耳道栓塞性角化病鉴别，这是2种不同的疾病[5]。

目前EACC的治疗，多数学者根据Naim分期，Ⅰ期和Ⅱa期患者行保守治疗，但需要长期随访和痛苦的清理过程[6]；对耳道狭小、弯曲或者因为胆脂瘤形成“烧瓶”状，则禁忌简单的耳道清理，需行外耳道扩大术。对于Ⅱb～Ⅲ期以上的患者主张行手术治疗，外耳道成型术和鼓室成型术是主要的手术方式；但近年来国外也有学者提出保守治疗。Chang 等[7]用稀醋酸治疗19例原发性EACC，I、Ⅱ、Ⅲ期采用显微镜下局部清洗和稀醋治疗，4 例Ⅳ期采用稀醋治疗和乳突手术相结合，平均随诊 31 个月无复发，认为稀醋酸可治疗 EACC，预防复发和提高治愈率。

我们认为对Ⅱ～Ⅲ期EACC治疗应以手术为主。治疗原则:清除胆脂瘤组织及破损的骨质，并尽可能保留外耳道正常皮肤[8]，恢复外耳道的自净功能。手术方式：目前治疗方案尚无统一的指南[9]，主要根据病变范围和原发或继发的分类决定。我们以CT分期及是否合并外耳道狭窄为依据，对伴有骨质破坏，侵及鼓膜，突入鼓室、乳突， 病变范围广且不易清除者，在行耳道扩大联合耳甲成形的同时，行EACC清除术+鼓室成型术或乳突根治术。其中对EACC侵犯乳突的病变，需行开放式乳突手术，扩大耳道容积，尤其是扩大外耳道口，以适应外耳道和乳突融合后的术腔[10]，利于EACC 治愈，防止复发[11]。

本组耳道扩大联合耳甲成形治疗Ⅱ～Ⅲ期EACC，均一次手术，术后患者自觉症状消失，多数听力恢复正常或提高。随访2年无一例复发。总结有以下优点：①术野暴露开阔，术中无死角；②病变组织清除彻底，能有效控制病变进展，降低术后复发风险；③术后外耳道、乳突腔与外界形成一个统一的开放性结构，保证外耳道皮肤的生理平衡和通畅，提高治疗效果。但也有文献报道开放式乳突手术对外耳道的正常生理功能破坏较大，近些年来有学者在尝试使用乳突皮质骨[12-13]、耳屏软骨重建外耳道后壁以尽可能恢复外耳道的生理功能[14]。

综上所述，耳道扩大联合耳甲成形治疗Ⅱ～Ⅲ期EACC有临床应用优势。