鼻部恶性肉芽肿的诊断与治疗探讨

丘明生

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

1 病例资料

病例1男性，58岁。左鼻腔流脓涕，痂多，有时带血。检查：左鼻底干痂多，中鼻甲粗糙，触之出血，鼻中隔前端穿孔(外院曾行鼻中隔手术)。取中鼻甲黏膜行活检，病理报告为恶性淋巴瘤伴坏死，符合恶性肉芽肿的诊断。行60Co放疗。放疗后左鼻腔仍流带血脓涕，X线片示左上颌窦病变。行左上颌窦探查术，显示窦内壁骨质破坏，窦内有肿物，清除病变组织。病理报告为纤维组织慢性炎。随访2年存活。

病例2女性，32岁。左侧鼻塞1年8个月，脓涕多，带血10多次，乏力，嗜睡。检查：鼻中隔左侧黏膜干燥，有干痂，左下鼻甲表面糜烂。取鼻中隔左侧与左下鼻甲黏膜分送活检，报告均为恶性淋巴瘤。给予放疗。随访2年半存活。本例曾长期被误诊为萎缩性鼻炎。

病例3女性，19岁。左面颊部肿胀、左内眦溃疡3个月，有时发热。检查：左鼻腔及后鼻孔充满灰白色坏死物，鼻黏膜表面干痂多，有臭味；左内眦溃疡，直径约1 cm;颈淋巴结未扪及。X线片报告左鼻腔肿瘤，内侧壁骨质破坏。左鼻腔活检2次及左内眦1次活检均阴性。第4次活检组织取自左后鼻孔，证实为恶性淋巴瘤。确诊后出院放疗，失访。

病例4男性，52岁。鼻出血、发热20余天。检查：左鼻前庭糜烂、结痂，深部溃烂易出血；左下鼻甲粗糙，鼻中隔左侧前端糜烂、结痂；左鼻翼红、肿、硬，表面有痂，去痂后见深部溃烂，易出血；鼻咽顶亦有痂。先后活检4次均阴性。自左鼻腔再取活检，报告符合恶性肉芽肿(malignant granuloma, MG)。鼻窦X线片阴性。放疗后随访1年3个月，存活。

2 MG的临床特点

自1897年McBride首先在临床上描述本病以后，因临床观察和解释不同，约有27种名称。常用的有鼻面部肉芽肿溃疡、鼻部慢性感染性肉芽肿、原因不明的鼻部慢性肉芽肿溃疡、进行性致死性溃疡中线性肉芽肿等[1]。本院病理科把它归属于恶性肿瘤类。在2 014例鼻部恶性肿瘤中，MG共140例，约占7%[2]；男性多于女性，20～50岁患者占2/3左右[3]。MG的病因未明，主要有3种不同的学说:①肿瘤；②过敏反应(自身免疫)；③感染。

随着病理学研究的进展，特别是免疫组化水平的提高，越来越多的学者认为鼻部MG属于肿瘤[4]，是鼻部淋巴瘤的一种。2001版世界卫生组织(WHO) 分类将鼻腔内病变定义为鼻腔NK/ T细胞淋巴瘤，超出鼻腔的NK/ T细胞淋巴瘤纳入鼻型；而2008版WHO新分类不再单提鼻腔NK/ T细胞淋巴瘤的概念，而统一命名为“结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”，这一名称沿用至今[5]。Ratech等[6]对包括本病在内的鼻部恶性淋巴瘤共20例(男性11例、女性9例，平均年龄51岁)的临床病理进行研究，发现这些患者在初诊时的病变以大细胞型淋巴瘤占多数(11/20)，其次为散在性大小细胞混合型淋巴瘤(6/20)。

本病的临床表现，至今仍普遍引用Stemart在1933年提出的前驱期、活动期及终末期所述主要内容。2018年，有文献[7]新增本病在终末期有全身转移现象，但这是全身转移还是在不同器官发生同样病变尚值得商榷。

本病少见，早期的临床表现缺乏特异性。笔者曾经收治1例有明显体征的患者(图1)。对本病认识不足，易致误诊或延迟确诊。因此笔者提出如下建议，望有助于及时确诊与治疗。

首先，要认识本病临床表现的特异性。流脓、臭、血涕，排除异物后要考虑本病。检查发现鼻内有痂，鼻中隔、鼻甲有溃疡、糜烂，有肉芽或坏死黏膜，一般感染难以解释，应作活检，往往需要多次活检才能确诊。如本文病例3经4次活检、病例4经5次活检才确诊。杨智[8]报道，8例中有6例经多次活检确诊。病理检查应包含免疫组化检测，使诊断更加精确。可有发热，实验室检查白细胞计数偏低而红细胞沉降率(血沉)较快，免疫球蛋白水平偏高，局部淋巴结较少肿大。本文4例均无颈部淋巴结肿大。常规尚需作影像学检查，虽对本病无特异性意义，但可显示病变范围及骨、软骨的破坏情况。

图1. 鼻部MG鼻部表现

其次，应与如下疾病鉴别。①萎缩性鼻炎的症状与本病前驱期相似，检查见下鼻甲萎缩变小，常有脓涕、干痂，但很少会有溃疡、糜烂与肉芽形成，一般不致病变扩展至面中部如眶、腭等，更不会有全身发热现象。鼻内活检易鉴别两者。②鼻结核，结核损害形式多样，包括溃疡、糜烂、水肿、坏死、肉芽形成、结核瘤、干酪样病变等，可作鼻腔分泌物涂片，细菌培养查结核分枝杆菌，同时需检查有无肺部及其他部位的结核灶，但与本病鉴别的金标准仍是活检结果。③Wegener肉芽肿为自身免疫性坏死性肉芽肿感染，长时期被认为与本病是同类疾患，现在多认为它与本病有别，除了病理组织呈现全身性血管炎外，常伴有肾小球肾炎和肺病变。近年报道在患者血清中检测出抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)，认为ANCA阳性是Wegener肉芽肿的特异性指标[9]。

3 MG的治疗

鼻部MG，70%～80%诊断之初为Ⅰ～Ⅱ期，除少数病变局限、低危，可采用单纯放疗外，治疗原则为放化疗联合治疗，放疗为根治性治疗手段。近年来多采用三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)，放疗剂量建议50～54 Gy。此外，化疗的作用也很重要，早期采用CHOP(包含蒽环类、长春碱类药)±亚硝脲类[环己亚硝脲(CCNU)或司莫司汀(甲环亚硝脲，Me-CCNU)]的化疗方案，但因为耐药性较高和会出现远期肾脏副作用逐渐摒弃。笔者曾经使用CCNU治疗有持续性弛张热患者，抗生素及类固醇激素均无效，改用CCNU后迅速退热，一次口服120 mg，3～4周后如血常规正常，可再用1次，以3次为1个疗程。近年来，门冬酰胺酶、吉西他滨和甲氨蝶呤为基础的化疗方案已经成为主流。

重视全身支持疗法，特别对病情较重的活动期患者和终末期患者，进行输液，必要时输血，增加营养，均衡饮食，加强护理工作(包括心理辅导)。局部清洁包括以3%过氧化氢溶液配合吸引器清除结痂、脓涕、坏死物，减轻患者不适感。疗程结束，患者出院后，需长期随访。

4 MG的预后

据文献[7]报道，早期报道鼻部恶性淋巴瘤经放化疗的疗效差异较大，5年生存率为20%～80%。又据Feng等[10]报道，101例经单独放疗或放化疗的3年、5年、10年生存率分别为78.2%、56.1%和39.7%。最近报道，早期NK/T细胞淋巴瘤，采用门冬酰胺酶和吉西他滨为基础的化疗联合规范的放疗，5年生存率为80%以上[11-12]。

本文报告的病例随访时间较短，另1例本院确诊的患者(因资料不全未列入病例报告)，复诊时年龄38岁，放疗后已存活7年半。当时检查鼻腔，除双下鼻甲较小外，无其他异常，但因确诊前记录欠缺，未予评述。