以胃肠道症状起病的川崎病休克综合征1例并文献复习

蒋丰智 黎小秀 段高羊

[摘要] 回顾分析1例11个月男婴以腹泻起病，胃肠道症状不断加重，迅速发展为脓毒症样休克，诊断川崎病休克综合征（KDSS）后应用血管活性药及胶体液抗休克同时丙球和抗炎治疗，效果良好。结合文献复习启示KDSS诊断困难易致延误治疗，其胃肠道症状发生率高，可参考不完全性川崎病（IKD）诊断流程及早明确，并注意排除降钙素原（PCT）升高等干扰，提高救治水平和避免抗菌素滥用。

[关键词] 川崎病;休克;川崎病休克综合征;儿童;胃肠道症状

[中图分类号] R725.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）04-0133-02

小儿川崎病（Kawasaki disease，KD）是一种急性发热出疹性疾病，川崎病休克综合征（kawasaki disease shock syndrome，KDSS）是其在急性期发生血流动力学改变的一种严重表现形式，可发生于KD诊断之前[1]，易导致误诊误治，仅以胃肠道症状起病的KDSS患儿尤应提高认识，现报道1例并进行相关文献复习。

1 临床资料

患儿，男，11个月，因发热3 d伴腹泻入院。无明显诱因开始发热，体温37.6℃～40.0℃，无咳涕，次日解出绿色水样便，5次/d，无黏液脓血便，既往体健，无特殊病史及家族史。入院时一般情况尚可。轻度脱水貌，未及肿大浅表淋巴结。唇干，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，呼吸平顺，心肺腹无异常。指趾端光滑，肢端暖。查血象、血气、生化均未见异常。初予口服补液、益生菌调节肠道微生态及蒙脱石散止泻治疗。次日患儿出现频繁呕吐伴腹胀、肛门无排气，急诊床边腹平片提示肠梗阻，外科会诊意见为不完全肠梗阻，嘱予禁食、胃肠减压等保守治疗。但患儿持续高热，热甚时躯干稀疏淡红色小斑疹，呼吸波动于48～52次/min，心率188～200次/min。患儿腹胀无缓解且渐加重，至病程第6天晨腹胀明显，出现颜面浮肿，因患儿神情淡漠，反应差，肢端凉，血压降至49/30 mmHg，考虑肠道感染并发脓毒性休克，即转入重症病房。即行机械通气，白蛋白及盐水扩容和应用血管活性药物去甲肾上腺素升压，使用美罗培南及甲硝唑加强抗感染。复查血常规：WBC 17.6×109/L，LYM 24.5%，NEU 68.8%，Hb 98 g/L，Hct 0.20，PLT 323×109/L。生化：ALB 22.5 g/L，血钠126.1 mmol/L，余无异常;CRP 326.1 mg/L;ESR 90 mm/h;PCT 19.93 ng/mL。心臟彩超示心脏结构、收缩及舒张功能未见异常;心包少量积液（深4.7 mm）;右侧冠脉内径1.9 mm，左侧2.4 mm。BNP 253.1 pg/mL。考虑不全性KD（IKD）并发KDSS，予IVIG 2 g/kg冲击联合阿司匹林抗炎治疗，并停用抗菌素。6 h后患儿生命体征趋平稳停用去甲肾上腺素。2 d后患儿热退，但双眼睑缘渐红、球结膜出现充血，脐轮红晕，唇红且杨梅舌初显，并于第14天出现指（趾）端脱皮现象。病原学相关实验室结果包括血清肺炎支原体和肺炎衣原体抗体以及血、大小便及脑脊液培养等均示阴性。出院后口服小剂量阿司匹林[5～6 mg/（kg·d）]3个月停用，门诊随访，病后半年末次复查心电图正常，心脏彩超示无心包积液，心脏结构血流未见异常，左心功能正常;冠脉回缩至右侧内径1.4 mm，左侧1.8 mm。

2 讨论

KD被认为是易感者感染病原后触发免疫介导的全身性血管炎，尤以冠状动脉损伤为特征性，15%～25%未经正规治疗者存在冠状动脉扩张或冠状动脉瘤，可导致严重心脏并发症。KDSS作为KD急症表现形式，目前报道的发病率大约为7%[1]，多发生在急性病程的早期（第2～9天）[2]，本患儿出现在第6天。

确诊KD基础上诊断KDSS不难，而KD出现指（趾）端脱皮等特征性临床表现往往在病程后期，诊断延误会影响治疗。有研究显示39.1%的KDSS患儿入院时未诊断为KD[3]。但KDSS病情进展迅速，易合并冠状动脉病变及多脏器功能损害[2]，故早期识别KDSS具有挑战性。近有学者[4]提出KDSS以男性多见，好发于1岁以下及6岁以上儿童，炎症指标会均明显升高，且部分患儿可有较重的胃肠道症状;KDSS患儿易发生胃肠道受累，有报道胃肠道症状高达73%[5]，应引起高度重视。本例男婴仅以非特异性腹泻为首发，后腹胀加重，不久即出现不完全性肠梗阻，并迅速发展为脓毒症样休克，及时明确KDSS的诊治过程可供借鉴。KDSS常容易误诊为低血压、感染性休克、脓毒症等[6]。特别病初实验室检查炎症指标均升高易误导考虑为为脓毒性休克，特别是降钙素原（procalcitonin，PCT），由于临床上PCT可有效地区分全身或局部细菌感染，且在全身性细菌感染性疾病中与病情危重程度相关[7]，常考虑为严重细菌感染所致，致该患儿曾予加强抗感染用药。而PCT系血清学炎性介质，因其来源和生化特性尚与非感染等多种病因有关[8]，临床医师应有充分认识并注意鉴别。已有研究发现在KD治疗前后血清中PCT明显变化，可作为病情监测的一个重要指标[9]，而在KDSS相关研究中也发现患儿急性期PCT会明显升高[10]，故应注意其对诊治思路的干扰。本病例考虑该婴儿其他原因难解释，参照McCrindle BW等提出IKD诊断流程：炎症指标明显升高（CRP≥30.0 mg/L，且ESR≥40 mm/h）同时有WBC≥15×106/L、贫血、白蛋白≤30.0 g/L等表现，才得以及早诊断为IKD并发KDSS，进行针对性治疗避免了抗菌素滥用[1]。KDSS以胃肠道症状首发后病情进展快，可能系胃肠道中存在能产生超抗原的微生物（如产生热休克蛋白的细菌）等相互联系而触发相同的免疫活化途径参与疾病的病理过程[11]。研究已发现 KDSS患儿表现出更明显的细胞免疫功能紊乱[12]，说明机体在严重状态下启动一系列的炎症瀑布反应，导致多种炎症因子显著升高。病程中先表现以肠道推进功能障碍为特征的假性肠梗阻，涉及了肠系膜动脉炎、肠管局部缺血及肠肌丛功能障碍等机制[13]。亦有报道发现KDSS患儿腹痛发生率达70%以上[10]，该患儿因年龄小故难有表述。而后出现的休克原因除冠脉炎影响心肌功能外，尚与炎症因子致血管张力失调及毛细血管持续渗漏使白蛋白等血浆成分外漏有关，一般参照脓毒性休克进行治疗[14]。与相关报道[15]类似，本患儿也出现心包积液，但无心脏结构及功能障碍的证据，非仅心源性原因所致的休克，而应主要模拟血管渗漏引起的感染性休克或中毒性休克综合征的表现。而KD并发休克患儿一般不出现昏迷，应用血管活性药物后血压容易控制，其他脏器受损较轻且一般为暂时性，IVIG冲击治疗效果远较脓毒性休克显著[16]。故KDSS治疗上注意血管活性药及胶体液的使用同时积极予IVIG免疫和抗炎治疗，方可达到良好效果[17]。该患儿常规用药后随访半年示冠脉损伤恢复可，未见动脉瘤形成等，得益于KD的及时发现与处理。

KDSS少见而大多临床医师对其认識不足，对胃肠道症状明显出现类脓毒性休克的患儿，特别无明确感染学证据时，应考虑该病可能，不应囿于PCT仅在感染时升高，早识别KD方可有效治疗，提高救治效果。

[参考文献]

[1] 林瑶，李晓惠，石琳，等. 2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读[J]. 中国实用儿科杂志，2017，32（9）：641-648.

[2] 罗秋红，周开宇，华益民. 川崎病休克综合征的临床研究进展[J]. 中华妇幼临床医学杂志：电子版，2016，12（4）：471-474.

[3] Ma L，Zhang YY，Yu HG. Clinical manifestations of Kawasaki disease shock syndrome[J]. Clinical Pediatrics，2017，57（4）：428-435.

[4] 张明明，石琳，李晓惠，等. 川崎休克综合征11例临床分析[J]. 中国临床医生杂志， 2017，45（9）：98-100.

[5] Gámez-González LB，Murata C，Mu？觡oz-Ramírez M，et al. Clinical manifestations associated with Kawasaki disease shock syndrome in Mexican children[J]. European Journal of Pediatrics，2013，172（3）：337-342.

[6] Yang HF，Chen WL，Chang CN，et al. Kawasaki disease shock syndrome：Case report[J]. Int Child Health，2016， 36（1）：76-78.

[7] 赵劭懂，陈俊，葛许华，等. 降钙素原在儿科重症感染中的诊断价值[J]. 实用医学杂志， 2016，32（2）：300-303.

[8] 金兰花，刘丽，何俊梅，等. 降钙素原在非感染性疾病中的应用概况[J]. 西南军医， 2018，20（1）：53-56.

[9] 李鹏，周忠蜀. 川崎病患儿血清降钙素原的变化及其意义[J]. 山西医科大学学报，2015，46（2）：179-180.

[10] 齐颖，武宇辉，杨燕澜，等. 16例川崎病休克综合征临床分析[J]. 中国小儿急救医学，2017，24（12）：925-928.

[11] Nagata S，Yamashiro Y，Ohtsuka Y，et al. Heat shock proteins and superantigenic properties of bacteria from the gastrointestinal tract of patients with Kawasaki disease[J]. Immunology， 2009，128（4）：511-520.

[12] 单鸣凤，梅小丽，周凯，等. 儿童川崎病休克综合征的临床特点及相关因素[J]. 中华实用儿科临床杂志，2018， 33（9）：673-678.

[13] 李靖梅，陈国强，李志娟，等.川崎病并发假性肠梗阻4例报告并文献复习[J].中国医刊，2018，53（3）：341-343.

[14] 仇慧仙，薛超超，陈其，等. 川崎病休克综合征的临床特点及危险因素分析[J]. 中华危重症医学杂志（电子版），2015，8（4）：230-234.

[15] Natterer J，Perez MH，Di BS. Capillary leak leading to shock in Kawasaki disease without myocardial dysfunction[J]. Cardiology in the Young，2012，22（3）：349-352.

[16] 李丰，张园海，邵兰，等. 川崎病并发休克6例临床分析[J]. 临床儿科杂志，2012，30（10）：939-941.

[17] 阚璇，吴德静，刘戈力.川崎病休克综合征的临床研究进展[J].天津医药，2018，46（6）：670-672.

（收稿日期：2018-10-30）