右肝区不适或疼痛是肝癌表现的前兆吗？

文·余祖江（郑州大学第一附属医院感染科）

一、 右肝区不适产生的病因

1.肝炎的发作：是右侧季肋部的自发性疼痛，主要是急性肝炎或者慢性肝炎急性发作患者由于肝脏充血、肿胀、渗出和肝细胞坏死，肝包膜受到刺激神经后产生肿痛、钝痛或针刺样疼痛，体检时患者常诉有触压或叩击痛。

2.慢性肝病或者肝硬化：药物或者毒物诱发的中毒性肝炎，肝硬化、肝脓肿、阿米巴肝病、肝癌等。

3.胆道系统病变：胆石症、胆系感染（包括细菌、真菌、寄生虫、结石、代谢产物等）、胆管癌等。

4.非肝胆系统疾病：

（1）胸壁病变：如右季肋部的肌肉局部损伤、肋骨骨折、胸壁挫伤、肋软骨炎、骨髓炎、带状疱疹、肋间神经炎、胸壁结核等。

（2）胸膜及肺组织病变：如右侧结核性胸膜炎、气胸、脓胸、血胸、肺炎、支气管肺癌、肺栓塞等。

（3）其它：如膈下脓肿等。

二、主要症状

不同肝病患者对肝区表现不一样，诱发原因也有多种：常感到肝区针刺一样痛，或闷闷不适，时有时无，好像有东西贴在上面一样，多数能忍受，但在生气、劳累、活动或者过多油腻、酸辣食物后明显，卧床休息或者心理调理后可缓解。有些患者会向左侧放射或者后背肩膀放射，感觉后背较沉。

也有少部分肝病患者会感到肝区疼痛明显，但这种类型的疼痛很少是由慢性肝病引起的。右上腹疼痛或触痛一般多发生于肝病的急性期，如急性病毒性肝炎，也偶尔发生于慢性肝病的骤发期，但这种骤发并不常见。如果肝脏总是一个地方痛并剧烈，就必须考虑其他原因，更多可能是胆结石、胆囊炎，极少数可能是肝癌（多半是晚期）。

三、肝区疼的形成基本机制

肝区疼痛是肝区有炎症，刺激神经系统的一种预警机制。众所周知，肝脏内并没有神经系统，因此肝内血管瘤、囊肿、钙化灶、肝内结节等都不会诱发疼痛的表现。有神经系统覆盖的主要是肝脏被膜和胆囊，由于神经系统的神经组织相互交叉，造成肝区疼痛部位不一定局限，因此只有当炎症、机械梗阻、肿瘤增大等因素刺激肝脏被膜或者胆管胆囊系统才会有疼痛的感觉。

四、肝区疼痛的病因检测

1.影像学检测：彩超是检测肝区疼痛，进行鉴别诊断最简单的方法，有利于鉴别胆囊炎、胆结石、血管瘤等，当然对肝癌诊断也不错。当然MRI效果更好，包括SCT，但价格昂贵，不利于常规体检。胃镜对于区别胃炎和其他炎症也有较高的价值。

2.生物化学检测：肝功能、AFP、CEA检测非常实用，便宜有效，有利于鉴别有无肿瘤和肝炎的发生。

3.血尿常规检测：容易判断是否有细菌、病毒感染，是否合并其他疾病等。

五、并非所有肝区痛都是肝病发作或者肝癌

肝区痛是临床相当常见的主诉症状，但肝区痛绝非肝病的“专利”。在临床遇到以肝区痛为主诉的患者时，一般原则考虑到如下疾病，即从最常见到少见病的基本原则入手。

1.胆道疾病最常见，包括胆石症、胆道系统感染（肿瘤、细菌或者非细菌炎症、寄生虫等），胆囊炎或者胆囊（胆道）术后并发症等，其中以胆囊炎最为主要原因，因为80%的慢性肝病患者都合并胆囊炎，因此肝区疼痛它最常见。再由于解剖位置紧贴于肝，自然常有“肝区痛”。比较明显胆囊炎疼痛部位多固定、局限、呈钝痛或绞痛发作，B超多能诊断，即B超提示胆囊炎性变，但轻度胆囊炎只有轻微症状，稍有不适，B超不易查出；但也有不少B超提示胆囊炎性变，没有临床症状。

2.肝性胃病胃炎：慢性肝病患者常合并胃炎，占总比例的70%左右，有时也反应在肝区或者右季肋区不适，除疼痛感觉外，常伴饱胀不适，嗳气感。

3.右侧膈胸膜病变，少见。肝硬化腹水患者常合并胸膜炎，一般为结核或非结核的炎症粘连。病史中可以表达，胸片可示病变迹象，肝功检查及肝脏B超检查无异常。此种粘连所致“肝区痛”，多为隐痛或钝痛。

4.右下胸肋缘疾病，多见。多见于肋软骨炎。这类疾患局部有明显压痛点，典型的有肋软骨隆起。咳嗽、深呼吸时疼痛加剧，如果在体检时不被疏忽，是不应遗漏的。当然，肝功能及肝脏B超均正常。

5.右上腹直肌段劳损，多见，常见于驾驶员和伏案工作者等致使腹直肌右上段处于收缩疲劳状态。其体征以表面压痛，且弯腰时更为明显，与内脏痛完全不同。

6.肝细胞肝癌或者胆囊（胆管）癌，少见。早期肝细胞肝癌（胆管癌）由于位于肝脏内，并没有任何临床表象，也不会诱发肝区疼痛。只有中晚期肝癌由于体积较大，触及肝脏被膜后才会疼痛。肿瘤位于接近肝包膜的部位在肿瘤较小时，肝区疼痛也多轻微或不出现肝区疼痛，随着肿瘤的长大，肝区疼痛越来越剧烈，后期往往疼痛难忍，而且持续时间较长。B超很容易鉴别。

六、肝区疼痛的治疗

基本原则：先检查，后治病，注意调理，减少用药。

1.肝病时肝区疼痛一般不必服用止痛药。完善前述检查之后，确定病因后大部分通过休息、合理营养和适当治疗，随着肝病好转而逐渐消失。因此还是强调“三分治，七分养”。

2.疼痛还和每个人个体敏感性不同有关,因此并不见得所有的肝区疼痛都需要治疗，应根据具体情况请教医生，作进一步的检查，除外其他疾病。当感到肝区疼痛明显，影响工作和学习时，也可以针对不同的病因进行对因处理，包括胆囊炎的清肝利胆的药物，胃炎的质子泵抑制剂，促进消化动力药等；必要时咨询相应专科医师进行处理。

3.肝区痛在部分肝病恢复期或其后仍可出现，表现为间歇性或阵发性，为“肝病后综合征”的一个表现，这也是功能性损伤之一，可以在医生的疏导调理后逐步得以减轻缓解，有肝区痛不要只想到肝病，应根据具体情况咨询专科医生，作进一步的检查，除外其他疾病。