经皮肺穿刺细胞学和组织学联合检查对肺肿瘤定性诊断的价值

刘启梁，雷 美

（武汉市肺科医院 病理科，湖北 武汉 430030）

肺部肿瘤种类繁多，其中肺癌发病率始终居高不下，且肺癌的致死率在恶性肿瘤中居首位［1-2］。肺部肿瘤往往表现为结节或肿块，其处理往往包括临床随访、肺活检、外科手术等［3］。其中CT 引导下经皮肺穿刺活检术具有微创、安全、诊断阳性率高等优点，近年来已广泛应用于肺部疾病的诊断中，尤其对于肺部周围型占位病变［4］。本研究回顾性分析武汉市肺科医院住院患者中行CT 引导下肺穿刺的资料，探讨联合细胞学及组织病理学在肺部肿瘤定性诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取该院2015年1月至2018年1月行经皮肺穿刺手术，且同时行组织病理学和印片细胞学检查的363 例患者，其中男257 例，女106 例（男∶女= 2.42∶1），年龄17～89 岁，平均（54.79 ± 15.11）岁。

1.2 标本采集

患者穿刺术前行常规检查，在螺旋CT 引导下扫描定位，局麻下运用自动射式活检枪，穿刺2～4 条病变组织，在洁净载玻片上印片，印片经空气干燥后行刘氏染色液染色，其他组织则经10%福尔马林固定、脱水、石蜡包埋、切片、苏木素-伊红（HE）染色，镜检。

1.3 结果判定

两种诊断均分恶性、疑为恶性、异型和阴性4 个级别，分别统计各级别诊断例数；以大于、等于异型细胞作为阳性检出阈值［5］。统计分析两种诊断方法的灵敏度、特异度，其中灵敏度=（组织或细胞诊断真阳性例数/ 确诊恶性肿瘤例数）× 100%，特异度=（组织或细胞诊断真阴性例数/确诊非恶性肿瘤例数）× 100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计，χ2检验比较两者灵敏度及特异度，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 363例穿刺组织病理学与印片细胞学诊断结果对照

结果见表1。组织病理学诊断恶性119 例（32.78%），疑为恶性13 例（3.61%），异型4 例（0.83%），阴性227 例（62.78%）；印片细胞学诊断恶性98 例（27.50%），疑为恶性14 例（4.72%），异型12 例（1.94%），阴性239 例（65.84%）。

2.2 组织学及细胞学诊断结果与临床确诊结果比较

363 例患者经综合临床分析，最终确诊肺部恶性肿瘤140 例，阴性223 例。两种方法诊断结果与最终临床诊断结果比较：组织病理学阳性阈值检出灵敏度为97.14%（136/140），特异度100%（223/223）；印片细胞学阳性阈值检出灵敏度为85.71%（120/140），特异度为98.21%（219/223）；两者联合阳性阈值检出灵敏度为99.29%（139/140），特异度为100%（223/223），见表2。

2.3 两种方法检测灵敏度及特异度比较

印片细胞学阳性阈值检出灵敏度低于组织病理学（χ2= 11.67，P= 0.001）及联合检测灵敏度（χ2= 18.58，P= 0.000），组织病理学阳性阈值检出灵敏度与两者联合检测灵敏度无明显差异（χ2=0.815，P= 0.367），两者特异度差异无统计学意义（连续校正χ2= 2.27，P= 0.13）。有7 例组织病理学诊断为阴性、细胞学诊断为阳性的病例，其最终结果是3 例为恶性、4 例为阴性，1 例组织和细胞学都是阴性而最终临床诊断为恶性，见图1；19 例细胞学诊断为阴性、组织病理学诊断为阳性的病例，其最终结果是19 例均为恶性。

表1 组织病理学与印片细胞学诊断结果对照 /例Tab.1 Comparison of diagnosis results of histopathology and imprinted cytology

表2 两种检测方法阳性阈值检出灵敏度和特异度比较Tab.2 Comparison of sensitivity and specificity of two methods for positive threshold detection /%

图1 61 岁男性患者肺部CT 及经皮肺穿刺组织学和印片细胞学镜下表现Fig.1 Lung CT,histopathological and cytological manifestations of percutaneous lung biopsy in a 61 year-old male patient

3 讨论

肺癌是肺部最为常见的恶性肿瘤，也是发病率、致死率极高的恶性肿瘤［1-2］。肺癌常表现为大小不等的占位性病变，影像学的发展使其早期发现率得到了明显提升［6］，但影像学表现可能与炎症、结核等重叠，病理检查则是诊断金标准。对于周围占位性病变，纤支镜显得价值有限，而胸腔镜创伤大、费用高，不易推广。近年来，许多研究证实CT 引导下经皮肺穿刺活检术灵敏度、准确率及安全性都较高，已广泛应用于肺占位性病变诊断［4，7-8］。

在本回顾性研究中，组织病理学阳性阈值检出灵敏度为97.14%，印片细胞学检测阳性阈值灵敏度为85.71%，低于组织病理学诊断，其漏诊率为14.29%。分析原因：1）印片数量少。因临床医师依赖组织病理学，可能不会对每条组织均印片，有时恰好漏掉病变细胞；2）细胞重叠。因部分黏附性差的细胞易于脱落，涂片时单位密度细胞数量过多，造成重叠，以致细胞核结构难以展现，造成判读困难；3）“鬼影”细胞易于忽视。笔者偶尔遇到小细胞癌伴大量坏死的印片，镜下主要显示浓厚的坏死物，肿瘤细胞残影不染色或染色极淡，易于漏诊；4）细胞异型性低。高分化肺腺癌如贴壁型腺癌细胞分化良好，印片细胞学极易判定为良性呼吸道上皮细胞，这在临床实践中也有教训。

虽然组织病理学检测灵敏度较高，且与两者联合检测灵敏度差异无统计学意义（P＞0.05），显示出极高的诊断效率，然而印片细胞学也可作为组织病理学的进一步补充，如3 例组织病理学诊断阴性、细胞学诊断为阳性的病例，其最终结果是3 例阳性，说明组织病理学也存在漏诊可能。如1 例肺黏液性腺癌，组织学以肺纤维组织增生为主，散在个别分化极好的腺管结构，腺上皮分化极好，无法辨别是否为恶性腺管浸润还是良性肿瘤如肺外周纤毛黏液结节性乳头状肿瘤或是正常黏液腺体，结合临床最终却考虑良性病变；而细胞学因黏液细胞充分铺开，显示出明显的恶性特征（核大深染不规则），因而高度提示为癌，如图1 所示。因此，如果单一应用某种诊断技术，则会增加漏诊或误诊几率。事实上，印片细胞学假阳性有4 例，最终诊断为炎症病变，可能系炎性反应性增生，细胞核浆比增高、核仁增大造成了细胞学难以避免的误诊，组织病理学则依据镜下组织结构特征作出了正确纠正。

总体而言，印片细胞学较简便、消耗设备少，经济快速，但检测灵敏度与组织病理学仍有差异，从另一方面，虽然组织病理学能够很好地展示组织结构并可以做免疫组化技术支持，但若遇到坏死组织，常仅见破碎的腺样结构，缺乏足够的间质成分，或者只有所谓的“鬼影”细胞，或者组织因极小而受到人为严重挤压（如小细胞肺癌易受挤压），这便不利于组织病理学正确诊断。而细胞学若能克服操作技术上的缺陷，往往可使细胞充分展开，黏附性降低并表现明显的异型特征，可弥补组织学不足。

目前影响灵敏度的因素主要包括定位不准、穿刺到坏死组织、组织太少以及病理制片技术不良，假阴性率可能最高达10%［9］，联合组织病理学及印片细胞学可以相互补充并为肺肿瘤定性诊断提供重要依据。