TTF-1在肺癌诊断分型中的应用

黄 萱，李 艳，陈琼霞，陈 莹，刘丽江

（江汉大学 医学院病理学与病理生理学教研室，湖北 武汉 430056）

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，是位居恶性肿瘤病死率的第一位肿瘤。随着肺癌临床治疗的进展，尤其是个体化治疗的进展与推广，多数肺癌病人均需要在穿刺活检时明确诊断，且进行组织学分型。因此，肺的小样本活检成为肺癌临床病理诊断的重要任务之一。免疫组织化学染色是辅助肺癌小样本活检组织学分型的重要手段，其中甲状腺转录因子-1（thyroid trancription factor-1，TTF-1）在常规外科病理实践中应用尤其广泛。虽然较多研究提出TTF-1 在肺腺癌中表达，为腺癌与鳞癌鉴别的有价值的指标之一［1-4］，但也有文献报道TTF-1 在肺鳞状细胞癌中的表达率高达38%。为进一步明确TTF-1 在肺鳞癌中的表达情况，探讨TTF-1 在肺癌分型中的诊断价值，本文收集了140 例肺活检组织，进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 材料

收集江大病理诊断所2008年1月-2018年7月间的肺活检组织140 例（经皮肺穿刺活检20 例，纤维支气管镜活检120 例）。男性111 例，女性29 例。全组病例最大年龄92 岁，最小18 岁，中位年龄51岁。活检前均未行放疗、化疗及手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 标本检查方法及主要试剂 所有活检组织均全部取材，经常规福尔马林固定后石蜡包埋制片，分别做HE 染色及免疫组织化学S-P 法染色。特异性抗体TTF-1 购于DAKO 公司（克隆号8G7G3/1）。其他单克隆抗体包括CD56、Syn、CgA、CK5/6、P63、CK7 等试剂均购于福建迈新生物有限公司。

1.2.2 免疫组化染色结果判断标准 TTF-1、P63 定位于细胞核；CK5/6、CK7、Syn、CgA 定位于细胞浆；CD56 定位于细胞膜。所有指标以出现棕黄色颗粒状着色为阳性表达，若无棕黄色颗粒状着色或散在的个别细胞着色均为阴性。

2 结果

2.1 肺活检组织肉眼检查结果

在140 例肺活检组织中，20 例经皮肺穿刺活检组织，长条状，直径为0.1 ～0.2 cm（平均0.15 cm），长度为0.5 ～1.3 cm（平均1.02 cm）；120 例纤支镜活检组织，直径为0.1 ～0.6 cm（平均0.33 cm）；活检组织均为灰白色。

2.2 肺活检组织常规HE染色结果及免疫组织化学染色结果

140 例肺活检组织经常规HE 染色诊断为恶性肿瘤后，进一步行免疫组织化学染色，明确组织分型的101 例（72.1%），包括：肺小细胞癌20 例，肺鳞状细胞癌54 例，肺腺癌27 例（表1）。其余39 例因肿瘤细胞太少或散在分布，导致进一步的组织学分型比较困难。

表1 101 例肺癌活检组织的免疫组织化学染色结果Tab.1 Immunohistochemical staining results of 101 lung cancer biopsies /n（%）

2.3 TTF-1在肺癌活检样本中的表达

本研究中，27 例肺腺癌TTF-1 均阳性表达，54 例肺鳞状细胞癌则无一例表达，它们之间差异有统计学意义（P＜0.01）；另外肺小细胞癌TTF-1 的阳性率高达95%，见图1、图2。

3 讨论

近年来，随着肺癌治疗方式的不断完善，其活检组织病理分型已不仅仅局限于小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌及大细胞癌。2011年国际多学科肺癌分类中提到肺鳞癌患者因治疗安全性因素而禁止使用药物bevacizumab；而pemetrexed 对肺腺癌治疗效果优于鳞癌；伴EGFR突变及EML4-Alk 基因重排的肺腺癌患者可使用酪氨酸激酶抑制剂治疗［5］。因此，非小细胞肺癌的进一步病理分型对患者治疗的意义重大。

一般而言，具有典型形态的多数肺癌活检病例可通过常规HE 染色及镜检而确诊及分型。本文收集的140 例肺活检组织经常规HE 染色后诊断为肺癌，进一步免疫组织化学染色后，明确组织分型的101 例（72.1%），这与文献报道中提到大约70%的肺癌病人是在小的活检组织样本上被确诊及分型的结论相一致［6-7］。在临床实践中，活检样本的非小细胞肺癌的确认有时是比较困难的，原因之一就是肺癌具有组织异质性。ROGGLI 等［8］在100 例肺癌的研究中发现，39 例腺癌里有2 例含有鳞癌的成分；27例鳞癌中有4 例含有腺癌的成分。另外，在组织学分化比较低的情况下，加之小样本活检，所能够观察的组织有限时，两者的鉴别就比较困难。免疫组织化学染色是辅助非小细胞肺癌组织学分型的有利手段，其肿瘤标志物包括TTF-1、CK7、P63、CK5/6 等，这些是被广泛接受的鉴别肺鳞癌和腺癌的有价值的指标。但在临床病理的常规工作中，TTF-1 的阳性判读常导致鳞癌与腺癌的鉴别诊断错误。

图1 肺鳞状细胞癌Fig.1 Squamous cell carcinoma of lung

图2 肺腺癌和肺小细胞癌Fig.2 Lung adenocarcinomas and small cell lung carcinoma

甲状腺转录因子-1（TTF-1）在肺和甲状腺的组织发生中起关键作用，且参与大脑基底及垂体腺的发生发展［9］。在正常成人肺组织中，TTF-1 表达于Ⅱ型肺泡上皮及Clara 细胞。较多文献研究中发现，TTF-1 在肺腺癌中表达，且特异性及敏感性较高；但在肺鳞癌中的表达存在争议。SYED 等［10］在24 例肺鳞癌样本中检测TTF-1 的阳性率达17%；HAQUE 等［11］研究29 例肺鳞癌的TTF-1 的表达情况，阳性率为14%；并且两者均使用DAKO 公司提供的TTF-1 抗体（克隆号8G7G3/1）。针对众多文献报道里肺鳞癌TTF-1 表达不一致的现象，笔者认为与下述原因有关，即组织样本的类型、组织的固定、免疫组织化学染色的质量控制（固定时间、固定剂类型、抗原修复方式等）以及结果的判读，其中样本类型和免疫组化结果判读的误差是主要原因。

在肺的穿刺活检及纤支镜活检组织中，常包括良性的支气管黏膜、炎性细胞、纤维组织、反应性的肺上皮细胞等。Ⅱ型肺泡上皮细胞临近肿瘤细胞或是常与肿瘤细胞混合一起。因此，可能出现将TTF-1 阳性的反应性Ⅱ型肺泡上皮误判断为肿瘤细胞，从而得出了肺鳞癌TTF-1 阳性表达的结果。在本研究中，严格界定肿瘤细胞的TTF-1 的表达，结果显示54 例肺鳞状细胞癌中TTF-1 无一例呈阳性表达。当肺活检样本HE 检查倾向于鳞癌的诊断时，为避免过度依赖TTF-1 的结果导致诊断偏差，可加做CK5/6 或P63，这两个指标对鳞状细胞分化的肿瘤敏感性和特异性都很高［12］，进行综合判断，以提高诊断的准确性。本研究中，肺鳞癌CK5/6 阳性率为90.7%，P63 阳性率为96.3%。另外本项研究中的肺小细胞癌TTF-1 的阳性率较高（95%），与肺腺癌的表达相似。但是，肺小细胞癌的形态学表现为肿瘤细胞呈片状排列，细胞卵圆形、小梭形、胞质少、裸核状，核仁不清等，与肺癌的形态学差异较大，且前者神经内分泌指标（CD56、Syn、CgA）表达率也高，此为鉴别要点。

综上所述，TTF-1 在肺癌精确分型中起着重要作用。本文通过回顾性研究及相关文献复习，发现TTF-1 在肺鳞癌中表达缺失，而在肺腺癌的表达率高。因此，肿瘤分子标志物TTF-1 在肿瘤细胞中的表达，有助于作出正确的肺癌组织学分型。