替罗非班联合氯吡格雷治疗行PCI 术急性非ST 段抬高型心肌梗死的临床疗效

何燕红 韩亚岩 谢栢华 高盛富 冼婉泳

（佛山市南海区第四人民医院，广东 佛山528211）

急性非ST 段抬高型心肌梗死以ST 段下移或（和）T 波倒置为主的心电图改变，因持续或急性冠脉缺血缺氧致心肌坏死，伴多种并发症，病死率极高[1]。血小板聚集在血栓及冠脉粥样硬化斑块形成中占据着重要作用，此时抗血小板聚集成为临床治疗关键[2]。PCI 术是治疗急性非ST 段抬高型心肌梗死的主要手段，中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）[3]指出：PCI 术前负荷剂量氯吡格雷的应用，能降低不良血管事件发生率，避免增加出血风险。但PCI 术前6h 以负荷剂量氯吡格雷应用，仍有部分患者出现冠状动脉慢血流，或无复流、血栓事件等[4]。替罗非班用于抑制血小板聚集最后途径药物，本文拟将行PCI 术急性非ST 段抬高型心肌梗死患者采取替罗非班联合氯吡格雷，旨为临床用药提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合医学伦理委员会审批标准。纳入本研究病例70 例，来源于2017 年1 月至2019 年1 月在我院行PCI 术治疗的急性非ST 段抬高型心肌梗死患者，按信封法分为两组，对照组35 例，男22 例，女13 例；年龄40-73 岁，平均（53.71±5.84）岁；发病时间3-12h，平均（5.61±1.35）h；基础病症：高血压17 例，高脂血症10 例，糖尿病8 例；观察组35 例，男20 例，女15 例；年龄40-72 岁，平均（54.81±6.05）岁；发病时间3-12h，平均（5.72±1.32）h；基础病症：高血压18 例，高脂血症8 例，糖尿病9 例；两组患者基线资料比较无差异（P>0.05），可进行比较。

1.2 入组标准

纳入标准：（1）入组患者符合《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》[5]中急性非ST 段抬高型心肌梗死标准相符；（2）自愿接受PCI 术；（3）无出血倾向；（4）受试者知情研究，签署同意书。排除标准：（1）急性ST 段抬高型心肌梗死；（2）存在PCI、抗凝禁忌证者，如伴出血倾向、活动性出血、血小板减少、颅内肿瘤、动脉瘤、凝血异常等病症；（3）伴凝血异常、全身感染者；（4）中途退出研究者。

1.3 方 法

两组患者术前常规治疗3d，阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021），口服100mg，每天一次；氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20130083），口服75mg，每天一次；同时配以他汀类、低分子肝素、硝酸酯类药物等药物。对照组PCI 术前6h，顿服负荷剂量氯吡格雷600mg，6h 后开展PCI 术；观察组经氯吡格雷联合替罗非班，氯吡格雷用法用量同对照组，替罗非班[远大医药（中国）有限公司，国药准字H20041165]，初始负荷剂量0.4μg/（kg·min），静脉注射30min，随后以0.1μg/（kg·min）速度，持续泵入，维持至术后36h结束。

1.4 观察指标

（1）观察两组患者术后30d 内再发心绞痛、恶性心律失常、急性血栓形成及心血管相关性死亡等不良心血管事件发生率；（2）比较两组服药前、服药后2h 最大血小板聚集率（MPAR）；（3）比较两组罪犯血管血流恢复：无复流及血流TIMI 分级，TIMI 分级：0级：闭塞处无前向血流；1 级：有微弱前向血流超过闭塞区域，远端血管床无法充盈；2 级：有微弱前向血流超过闭塞区域，无法在3 个心动周期充盈远端血管床；3 级：前向血流正常，远端血管床可在3 个心动周期充盈；无复流：TIMI 分级0-1 级；（4）比较两组出血事件发生率。

1.5 统计学方法

SPSS23.0 统计学软件处理数据。数值变量资料用χ±s 表示，采取t 检验，无序分类资料采取χ2检验；P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组罪犯血管血流恢复状况比较

观察组罪犯血管无复流发生率2.86%低于对照组的20.0%，TIMI 3 级发生率94.29%高于对照组的48.57%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组MPAR 比较

两组服药前MPAR 比较无差异（P>0.05），服药后2h MPAR 低于服药前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组不良心血管事件发生率比较

观察组不良心血管事件发生率5.71%低于对照组的25.71%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组出血事件发生率比较

观察组皮肤瘀斑1 例，1 例肉眼血尿，发生率5.71%；对照组鼻黏膜出血2 例，皮肤瘀斑1 例，肉眼血尿1 例，发生率11.43%；差异无统计学意义（χ2=0.729，P=0.393）。

3 讨 论

急性非ST 段抬高型心肌梗死具有起病急、进展快、预后差等特点，常伴多支血管病变，以及血流动力学不稳定，给PCI 术治疗带来难度[6]。PCI 术是治疗急性非ST 段抬高型心肌梗死的主要方法，可减少治疗期间不良血管事件，但该病患者罪犯血管血栓负荷严重，球囊或支架挤压会使血栓脱落，导致远端血栓床栓塞或痉挛[7]。因此急性非ST 段抬高型急性心肌梗死患者术后极易发生无复流、血栓形成、恶性心律失常等严重心血管不良事件。血小板激活、聚集及释放在该病发生过程中占据着重要地位，有效抑制血小板聚集，可提高PCI 治疗效果。

表1 两组罪犯血管血流恢复状况比较[n(%)]

表2 两组MPAR 比较（χ±s）

表3 两组不良心血管事件发生率比较[n(%)]

氯吡格雷属于噻吩吡啶类衍生物，通过选择性结合血小板表面腺苷酸环化酶耦联的ADP 受体，阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 活性，以此抑制血小板聚集。氯吡格雷是PCI 术常用的抗血小板药物，有众多研究建议PCI 术前服用负荷量氯吡格雷，能在短期内达到血小板抑制作用[8]。但仍有部分患者出现低反应性现象，如氯吡格雷抵抗，影响其治疗效果。故此联合药物成为临床研究重点。替罗非班属于非肽类可逆性血小板受体拮抗药物，阻断血小板聚集的最后途径，发挥显著的抗血栓作用[9]。王震等[10]报道，替罗非班在氯吡格雷基础上应用，可改善患者心肌再灌注，降低心肌肌钙蛋白。

本组研究中，观察组罪犯血管无复流发生率2.86%低于对照组的20.0%，TIMI 3 级发生率94.29%高于对照组的48.57%，服药后2h MPAR 低于对照组（P<0.05）。研究证实，替罗非班联合氯吡格雷可抑制血小板聚集，促使罪犯血管尽快恢复，降低无复流症状发生率。安全性方面，观察组不良心血管事件发生率5.71%低于对照组的25.71%，有统计学意义，出血事件比较无差异。如温汝军等[11]报道，观察组术后30d 不良心血管事件发生率8.82%低于对照组的23.53%，杜莉[12]报道，观察组术后30d 不良心血管事件发生率10.3%低于对照组的31.0%，差异有统计学意义。结合多研究发现，替罗非班联合氯吡格雷用于PCI 术中应用，可减少急性非ST 段抬高型急性心肌梗患者心血管不良事件发生率，具有较高的用药安全性。另外替罗非班联合氯吡格雷或单用氯吡格雷，有一定出血风险，但无严重出血事件，以牙龈出血、皮肤瘀斑等轻微出血为主。

综上所述，替罗非班联合氯吡格雷用于行PCI术急性非ST 段抬高型心肌梗死，可降低机体罪犯血管无复流形象发生率，减少术后30d 不良心血管事件发生，无严重出血事件，临床价值高，值得推广应用。