2017年鄂尔多斯市中心医院细菌耐药性监测

巴特尔， 王新刚， 姜大伟， 杜介方， 王叶花

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集本院2017年临床标本分离细菌2 628株，剔除同一患者相同部位的重复分离菌株。

1.1.2 仪器与试剂 细菌鉴定及药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定仪及药敏试验配套的药敏试验卡GP67、GP68、GN09、GN16。药敏试验卡不包含的部分抗菌药物通过纸片扩散法补充完成，纸片法药敏用的Mueller-Hinton（MH）培养基购自法国生物梅里埃公司，细菌鉴定用的哥伦比亚血琼脂培养基、麦康凯培养基、 巧克力培养基、 5%脱纤维羊血MH琼脂等均为生物梅里埃公司产品。药敏试验用纸片为英国OXOID公司商品，青霉素和万古霉素E试验条为生物梅里埃公司产品。

1.1.3 质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922，粪肠球菌ATCC 29212，铜绿假单胞菌ATCC 27853，金黄色葡萄球菌ATCC 25923（纸片法），金黄色葡萄球菌ATCC 29213（自动化仪器），肺炎链球菌ATCC 49619，以上均购自中国菌种保藏中心。

1.2 方法

1.2.1 菌种鉴定 均采用全自动细菌鉴定分析系统VITEK 2-Compact，细菌鉴定到种，采用该仪器相应药敏配套板进行药敏试验（肉汤稀释法MIC）和纸片扩散法（Kirby-Ballcr）进行补充药敏试验。相关操作均按《全国临床检验操作规程》第3版规定[2]和仪器相关操作说明书进行，药敏试验结果按照CLSI 2015年版标准判读结果[3]。

1.2.2 耐药菌株检测

1.2.2.1 产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株的检测 按照CLSI 2012年版推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法（头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸，头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸）测定产ESBL菌株[4]。

1.2.2.2 甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA和MRCNS）检测 按CLSI推荐采用头孢西丁纸片法检测葡萄球菌属中MRSA和MRCNS。

1.2.2.3 β内酰胺酶测定 采用头孢硝噻吩纸片检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中β内酰胺酶。

1.2.2.4 青霉素不敏感肺炎链球菌检测 以1 μg/片苯唑西林纸片对肺炎链球菌的抑菌圈直径＞19 mm者为青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）；抑菌圈直径≤19 mm者，进行青霉素E试验，确认其是否为青霉素不敏感株（PNSP）以及鉴别其为青霉素中介株（PISP）或青霉素耐药株（PRSP）。

1.2.2.5 万古霉素耐药肠球菌（VRE）确认试验 药敏试验测定为万古霉素非敏感肠球菌属细菌，包括对万古霉素中介和耐药的肠球菌菌株，按CLSI要求复核菌种鉴定并采用万古霉素E试验法进行MIC复核确认。

1.2.3 耐药菌定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）：对亚胺培菌和美罗培南等碳青霉烯类抗生素中任何一种耐药的肠杆菌科细菌[5]。多重耐药（MDR）：对在抗菌谱范围内的3 类或3类以上抗菌药物不敏感者。广泛耐药（XDR）：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感者。全耐药（PDA）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感者[6]。

1.2.4 药敏试验结果判读和统计分析 按CLSI 2015年版标准判断结果。头孢哌酮-舒巴坦折点参考头孢哌酮折点[7]，替加环素判断标准按美国食品和药品监督管理局（FDA）文件标准。数据采用WHONT 5.6版进行处理和统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年共收集临床非重复分离细菌2 628株，其中革兰阳性菌450株，占17.1%，革兰阴性菌2 178株，占82.9%；标本分布中痰液等呼吸道标本占57.4%（1 508/2 628），伤口分泌物及脓液占13.7%（359/2 628）， 尿液占13.3%（350/2 628），血液占8.0%（209/2 628），无菌体液（脑脊液、胸水、腹水、胆汁）占4.5%（117/2 628），粪便、穿刺液等其他标本占3.2%（85/2 628）。

分离菌中肠杆菌科细菌占所有分离菌的57.2%（1 504/2 628），菌种最多见者依次为克雷伯菌属、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、黏质沙雷菌。不发酵糖革兰阴性杆菌占24.0%（630/2 628），其中最多见者依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌。革兰阳性菌中最多见者依次为金黄色葡萄球菌、肠球菌属、链球菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（只包括血液、脑脊液和无菌体液标本分离菌）。主要菌种分布见表1。

表1 2017年临床分离菌株的菌种分布Table 1 Species distribution of clinical isolates during 2017

2.2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 MRSA和MRCNS检出率占各自菌种的19.7%和61.1%，MRSA和MRCNS耐药率明显高于MSSA和MSCNS。MRCNS 对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率较MRSA为高（62.5%对14.3%）。未发现有对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加环素耐药菌株。见表2。

表2 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents（%）

2.2.2 肠球菌属 123株肠球菌属中屎肠球菌67株，粪肠球菌37株，其他肠球菌19株。粪肠球菌几乎对所有受试抗菌药物的耐药率低于屎肠球菌，但对四环素耐药率高于屎肠球菌。两菌对红霉素高度耐药，但对高浓度庆大霉素和链霉素（VITEK测试）均不耐药，未发现万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药菌株。见表3。

2.2.3 肺炎链球菌 肺炎链球菌非脑膜炎株26株，其中PISP 2株，其余24株为PSSP，未发现PRSP。无对万古霉素、利奈唑胺、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星耐药菌株，但对红霉素100%耐药 ，并对四环素、甲氧苄啶-磺胺甲 唑耐药率较高。见表4。

表2 （续）Table 2（continued）（%）

表3 肠球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

表4 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.3 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 肠杆菌科 1 504株肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 、阴沟肠杆菌、产酸克雷伯菌、黏质沙雷菌分别占34.8%、29.6%、11.5%、8.1%、4.7%。未发现对亚胺培南、美罗培南和厄他培南耐药的大肠埃希菌和产酸克雷伯菌。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率分别为1.1%、1.0%和0.2%，阴沟肠杆菌分别为0、1.9%和0，黏质沙雷菌分别为1.5%、4.2%和0。共检出CRE 14株。大肠埃希菌对庆大霉素，环丙沙星，哌拉西林，以及第一代、第二代和第三代头孢菌素（头孢他啶除外）耐药率为41.6%～76.0%，但大多数肠杆菌科细菌对上述抗菌药物耐药率＜20%。肠杆菌科细菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟和阿米卡星等有较高的敏感率（除大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率为17.3%外），大多数细菌对上述两种酶抑制剂复合制剂的耐药率≤10%，对替加环素100%敏感。见表5。

2.3.2 产ESBL菌株 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ESBL分别占47.6%、16.9%，产ESBL菌株对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率明显高于非产ESBL株，对第三代头孢菌素耐药率均高，除头孢他啶外耐药率平均＞90%。见表6。

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表6 产和非产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producing and non-ESBLs-producing strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表6 （续）Table 6（continued）（%）

2.3.3 不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌对多数抗菌药物耐药率均≤16.4% ，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为7.4%和7.0%，未见对多黏菌素B耐药菌株。鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮-舒巴坦和氨苄西林-舒巴坦的耐药率分别为12.4%和30.2%外，对其他受试抗菌药物的耐药率大多在40% 或以上。其中对美罗培南和亚胺培南耐药率分别是48.9%和42.8%，但对替加环素和多黏菌素B敏感，未见对该两药的耐药菌株。见表7。

表7 不发酵糖革兰阴杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

72株嗜麦芽窄食单胞菌除对CLSI推荐的左氧氟沙星耐药率为16.2%外，对甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素的耐药率为7%左右，对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为9.9%。

12株洋葱伯克霍尔德菌对头孢他啶的耐药率为75.0%，仅1株细菌对美罗培南和甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药，未见对左氧氟沙星耐药株。见表8。

2.3.4 流感嗜血杆菌 20株流感嗜血杆菌中10株产β内酰胺酶且对氨芐西林100%耐药，对氨芐西林-舒巴坦、头孢呋辛、四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑耐药率均≥50%，对美罗培南100%敏感，对左氧氟沙星、氯霉素、利福平、头孢曲松敏感率均≥70%。另外10株非产β内酰胺酶菌对氨芐西林也有50%耐药，对甲氧苄啶-磺胺甲唑、四环素耐药率均为60%，对美罗培南、左氧氟沙星、头孢曲松100%敏感，对头孢呋辛、利福平、氨曲南、氨芐西林-舒巴坦敏感率≥70%。见表 9。

表8 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表9 流感嗜血杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of Haemophilus in fluenzae to antimicrobial agents（%）

3 讨论

2017年我院2 628株临床分离菌中，革兰阴性菌占82.9%， 高于CHINET细菌耐药监测网报道的同期革兰阴性菌占比（71.6%）[8]。居前5位的细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。

本组资料显示我院MRSA和MRCNS检出率分别为19.7 %和61.1 %， 低于其他地区报道[9-10]。如郭燕等[9]报道2016年上海市细菌耐药监测网中三级医院这两种耐药菌株的检出率分别为 45.9%和78.6%，宁长秀等[10]报道2015年江西抚州市第一人民医院分别为50.0% 和84.1%。本院MRSA检出率近年来逐年下降，从2015年35.3%、2016年27.0%降至2017年的19.7%，同2016年CHINET细菌耐药性监测报道相似[8]。推测可能与医院感染预防和控制有效管理措施的干预有关，包括加强病房及医疗设备的清洁消毒，注重医务人员手卫生宣传。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL检出率分别为47.6%和16.9%，前者ESBL检出率明显高于后者，并与2016年CHINET细菌耐药监测报道接近[8]。肺炎克雷伯菌产ESBL率低于全国和其他地区的报道[11-12]，我院产ESBL肺炎克雷伯菌呈逐年减少趋势，从2015年27.0%、2016年21.0%降至2017年的16.9%。耐药性监测显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBL菌株对各类抗菌药物的耐药率均高于非产ESBL菌株 。

本组资料显示肠杆菌科细菌对3种受试碳青霉烯类抗生素耐药率低，仅发现14株CRE菌株，占肠杆菌科细菌0.9%，较2016年0.4%略有增加；并对替加环素保持100%的敏感率。对受试的两类酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类（大肠埃希菌除外）、阿米卡星、以及第三代和第四代头孢菌素（除大肠埃希菌对头孢曲松除外），细菌耐药率低于国家卫生计生委提出的耐药率低于30%的经验用药规定，提示上述抗菌药物可作为我院治疗肠杆菌科临床分离菌的经验用药选择。

不发酵糖革兰阴性杆菌是医院感染的常见临床分离菌，尤其是多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌所致感染是临床治疗面临的新挑战[8]。但我院铜绿假单胞菌对各类抗菌药物耐药率相对较低，并呈逐年下降趋势，从2015年均小于19.5 %、2016年均小于17.4%到2017年均小于17.0%，与郭主声等[11]报道的结果相近。同时对亚胺培南和美罗培南耐药率也低，仅为7.4%和7.0%，耐药率低于国内李耘等[13]报道的29.5%和26.6%。鲍曼不动杆菌对受试的常用抗菌药物包括亚胺培南和美罗培南有较高的耐药率，但对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率仅为12.4%，对替加环素和多黏菌素100%敏感。本组资料显示该菌对亚胺培南和美罗培南耐药的菌株主要分离自ICU、神经外科和呼吸内科患 者。

本次耐药性监测中发现肺炎链球菌非脑膜炎株26株，有2株为PISP，其余均为PSSP，与2016年CHINET细菌耐药性监测报告结果相近[8]。未发现耐万古霉素、利奈唑胺、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星菌株。同时20株流感嗜血杆菌中检出10株产β内酰胺酶，阳性率达50.0%，高于孙燕等[14]报道的29.9%，10株产β内酰胺酶流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药率100%，对氨芐西林-舒巴坦耐药率达80.0%，与β内酰胺酶阳性检出率一致；但另10株非产β内酰胺酶流感嗜血杆菌对氨苄西林也呈现出较高的耐药率，达50.0%，同时对氨苄西林-舒巴坦耐药率为30.0%，说明我院分离流感嗜血杆菌除了存在产β内酰胺酶耐药机制外，同时还有β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药菌株（β-1actamase negative ampicillin resistant，BLNAR）的非产酶耐药机制存在。BLNAR的耐药机制主要是青霉素结合蛋白（PBP）的结构改变使其与氨苄西林及其他β内酰胺类抗生素的亲和力降低，不能被β内酰胺酶抑制剂所抑制[14]。此外该菌产β内酰胺酶株和非产β内酰胺酶株对四环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑也呈较高的耐药性，耐药率均大于50%，产酶株对头孢呋辛耐药率60.0%，应引起相关科室重视。

综上所述，从监测数据来看，MRSA、耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、产ESBL肺炎克雷伯菌检出率虽有所下降，CRE和CRPA菌株并不多见，但碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率近50% ，较上年的34.7%有所增加。因此，我院必须高度重视细菌耐药性，继续严密监测，尤其对ICU、神经外科和呼吸内科等耐药鲍曼不动杆菌发生率高的科室需要保持高度警惕性，加强防控。

定期进行院内细菌耐药性监测，有助于了解本院细菌耐药性变迁和多重耐药菌的发生情况，为临床合理使用抗生素和控制多重耐药菌发生提供依据。