CURB-65评分在流行性感冒后肺炎住院患者中的应用

李 燕， 周 华， 姚亚克， 马文江， 周建英

继2009年全球流行性感冒（流感）暴发后，2017年流感再次来袭，此次流感感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒。流感最常见的并发症为肺炎，可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎，部分可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡[1]。根据全球疾病负担（GBD）项目估计，在2 774万下呼吸道感染相关死亡中有将近200万属于易感年龄组（成年人≥70岁和儿童＜5岁），而10%归因于流感[2]。2017年底至2018年初期流感发病率高，病情变化快，是我国近10年来疫情最为严重的一次。CURB-65评分是目前国际应用较广泛的社区获得性肺炎病情严重程度的评分之一。本文回顾性分析此次季节性流感后肺炎住院成人患者，根据CURB-65评分进行危险度分级，分析临床特征，探讨CURB-65评分在成人流感后肺炎的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2017年10月－2018年3月在浙江大学附属第一医院住院的379例成人流感患者，经胸部CT或X线胸片检查证实存在肺炎的162例。流感后肺炎的诊断标准参照卫生部制定的《流行性感冒诊断与治疗指南2011年版》，入选标准：①发热伴咳嗽或咽痛等急性呼吸道症状；②咽拭子或痰液标本送检流感病毒核酸检测（RT-PCR）阳性；③X线胸片或胸部CT提示肺部渗出病灶，符合肺炎表现。排除标准：未确诊为流感后肺炎的患者或者临床病例资料不完整患者。

1.2 方法

入选患者按照社区获得性肺炎严重程度标准，CURB-65评分[3]：年龄＞65岁、呼吸频率＞ 30次/min、收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压＜60 mmHg、血尿素氮（BUN）＞7 mmol/ L，每符合1项计1分，总分0～5分。0～1分为低危组，2分为中危组，3分以上为高危组。将162例患者分为中高危组（n=29）和低危组 （n=133）两组人群。收集两组患者的基本情况、临床症状、检查、治疗、病情进展是否需要机械通气或延长住院时间、预测转归。分析组间不同临床指标差异。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计数资料用构成比表示，检验计量数据正态性，符合正态分布计量资料用（x±s）表示，非正态分布计量资料用中位数（四分位数） [M（P25，P75）] 表示。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验（正态分布）和非参数秩和检验（偏态分布），多因素分析采用logistic回归分析。相关分析采用Spearman相关分析。构建受试者工作特征（ROC）曲线分析CURB-65评分对流感相关肺炎病情进展的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 一般情况

162例患者中，女78例（48.1%），男84例（51.9%），平均年龄（58.2±17.4）岁。合并呼吸系统疾病26例（16.0%）（主要为慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺癌、肺曲霉病），合并血液系统疾病10例（6.2%）（主要为白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血），合并心脏病27例（16.7%）（主要为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、心律失常），合并脑血管疾病10例（6.2%）（主要为脑梗死后遗症、阿尔茨海默病），合并消化系统疾病15例（9.3%）（主要为乙型肝炎、肝硬化），合并2型糖尿病25例（15.4%），合并肾病10例（6.2%）（主要为慢性肾炎、肾移植后）。

2.2 临床症状及体征

一般症状：发热156例（96.3%），乏力149例（92.0%），全身酸痛54例（33.3%）；呼吸道症状：咳嗽151例（93.2%），胸闷96例（59.3%），气促92例（56.8%），呼吸困难6例（3.7%），胸痛3例（1.9%），鼻塞流涕8例（4.9%），咽痛12例（7.4%）；消化道症状：恶心呕吐22例（13.6%），腹泻12例（7.4%）；神经系统症状：头痛21例（13.0%），头晕25例（15.4%），意识障碍6例（3.7%）。肺部听诊闻及啰音101例（62.3%）。

2.3 检查结果

2.3.1 实验室检查 血气分析提示呼吸衰竭51例（31.5%）。入选患者都进行血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝肾功能、心肌酶谱等检查，白细胞计数6.15（3.80，9.73）×109/ L，中性粒细胞比例0.748（0.586，0.842），淋巴细胞比例0.158（0.081，0.268），血小板计数175.00（13.75，248.75）×109/L，CRP 46.50（16.05，117.22）mg/L，PCT 0.05（0，0.28）μg/L，丙氨酸转氨酶25.50（12.00，43.00） U/ L，天冬氨酸转氨酶30.00（20.00，49.00）U/L，乳酸脱氢酶268.00（216.00，373.25）U/L，肌酸激酶208.50（157.50，291.25）U/L，肌酸激酶同工酶 15.00（11.00，22.00）U/L。

2.3.2 病原学检查 甲型流感病毒、乙型流感病毒混合感染14例（8.6%），乙型流感病毒感染39例（24.1%），甲型流感病毒感染109例（67.3%）。所有入选患者均送检痰培养，痰培养分离到的微生物有念珠菌11株，烟曲霉9株，鲍曼不动杆菌5株，产气肠杆菌1株，洋葱伯克霍尔德菌1株，铜绿假单胞菌1株，肺炎克雷伯菌1株，金黄色葡萄球菌1株；粪便培养肠球菌1株；肺泡灌洗液培养金黄色葡萄球菌1株；导管培养出产气肠杆菌1株；尿培养大肠埃希菌1株。

2.3.3 影像学检查 162例患者病程中行X线胸片或者胸部CT，均提示肺炎表现。影像学表现为两侧病灶143例（88.3%），胸腔积液

28例（17.3%），磨玻璃、斑片样渗出影94例（58.0%），病灶呈多灶分布141例（87.0%）。本文选取了6例患者起病初期的胸部CT，影像学表现见图1。

2.4 诊治、转归

162例患者诊断流感相关肺炎时间在住院后1 （1，2）d，症状出现后6（3，8）d；住院时间8（6，13）d。107例（66.0%）患者在住院前有使用抗生素治疗史，152例（93.8%）在住院期间使用抗生素治疗；150例（92.6%）在住院期间使用抗病毒药治疗，其中43例（28.7%）使用帕拉米韦治疗，90例（60.0%）使用奥司他韦治疗，17例（11.3%）使用帕拉米韦联合奥司他韦治疗；142例（87.7%）联用抗生素和抗病毒药物，61例（37.7%）使用糖皮质激素治疗。12例（7.4%）在病程中使用机械通气包括无创通气和气管插管。153例（94.4%）转归良好出院，9例（5.6%）死 亡。

2.5 对比分析

2.5.1 两组临床特征对比分析 162例患者根据CURB-65评分分成中高危组（n=29）、低危组（n=133），对比两组患者临床特征，显示中高危组人群年龄大、合并呼吸系统疾病、合并心脏病、住院前发热时间长、胸闷、气促、呼吸困难、意识障碍、CT提示两侧肺炎或胸腔积液、白细胞及中性粒细胞比例高、淋巴细胞比例低、CRP升高、PCT升高、需要机械通气、住院时间长，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

logistic回归分析提示高龄、合并呼吸系统疾病、胸闷、呼吸困难、PCT升高为中高危患者流感后肺炎的危险因素。见表3。

2.5.2 Spearman相关分析 白细胞升高、中性粒细胞比例升高、淋巴细胞比例下降、PCT升高、机械通气、住院时间与CURB-65评分中高危组的相关系数分别为（0.187、0.297、-0.290、0.282、0.220、0.217），除淋巴细胞比例与CURB-65评分呈负相关，其余均为正相关，差异有统计学意 义（P＜0.05）。

2.5.3 ROC曲线分析 住院时间的曲线下面积为0.66（95%CI：0.57～0.86），CURB-65评分预测病情进展，机械通气ROC曲线下面积0.74（95%CI：0.55～0.77），见图2、图3。

CURB-65评分在疾病最终转归好转或死亡差异无统计学意义，ROC曲线分析提示不能预测疾病最终转归。

3 讨论

流感后肺炎也称流感相关性肺炎（influenzaassociated pneumonia），是历次流感流行中患者病情加重和死亡的重要原因。评估流感后肺炎病情程度对指导治疗、改善预后意义重大，CURB-65评分系统可辅助评价病情，特别是在入院时患者的筛选和分流上有较大价值。

图1 成人流感后肺炎患者的典型CT表现Figure 1 Representative CT findings of post-in fluenza pneumonia in adult patients

根据CURB-65评分分组，高龄、合并呼吸系统疾病、胸闷、呼吸困难、PCT升高为中高危患者流感后肺炎的危险因素。研究表明，重症流感的危险因素包括高龄、肥胖、糖尿病、潜在呼吸系统疾病、心脏病[4]，本文部分结果与此符合。尽管多个报道指出糖尿病是流感后肺炎的独立危险因素，但本文无法证明，这与Chu等[5]报道一致。白细胞计数及中性粒细胞比例升高、淋巴细胞比例下降、PCT升高与CURB-65评分中高危组有相关性。PCT为降钙素前肽物质，正常人体内血浆含量极低，当出现系统性细菌感染时，血浆中PCT含量迅速升高。重症肺炎患者PCT水平显著升高。有研究表明，PCT是提示肺炎严重程度和预后的有效判别指标[6]。本文中高危组患者PCT升高，考虑流感后肺炎可能合并细菌感染。有报道，重大手术、全身炎性反应综合征以及感染性休克患者观察表明，若中性粒细胞持续增多和淋巴细胞持续减少超过1周，则可能产生更严重的并发症，如多脏器功能衰竭等[7]。本研究中血常规提示白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、淋巴细胞比例下降与CURB-65评分中高危组相关，提示对于评分中高危组人群更应该及时动态监测上述指标并联合PCT检测，观察病情变化。

表1 CURB-65评分中高危组和低危组计数资料临床特征比较Table 1 Clinical characteristics of post-in fluenza pneumonia in terms of categorical data compared between CURB-65 score high risk and low risk patients

表1 （续）Table 1（continued）

表2 CURB-65评分中高危组和低危组计量资料临床特征比较Table 2 Clinical characteristics of post-in fluenza pneumonia in terms of measurement data compared between CURB-65 score high risk and low risk patients

表3 logistic 回归分析中高危组的危险因素Table 3 Risk factors for high-risk disease identi fied by logistic regression analysis

图2 CURB-65评分预测是否需要更长住院时间的ROC曲线Figure 2 The receiver operating characteristic curve for CURB-65 score to predict longer hospital stay

图3 CURB-65评分预测是否需要机械通气ROC曲线Figure 3 The receiver operating characteristic curve for CURB-65 score to predict the need for mechanical ventilation

本研究表明机械通气、住院时间延长与CURB-65评分中高危组相关，国外研究提示ROC曲线下面积＞0.7可以很好判定某种结果[8]，本例中机械通气ROC曲线下面积0.74，住院时间延长的曲线下面积为0.66。分析虽然提示CURB-65评分灵敏度和特异度不高，但对病情进展，如是否需要机械通气或者更长住院时间有一定预测作用，在起病早期以客观的量化指标可以指导临床工作，提前干预避免病情加重或浪费医疗资源。本研究提示CURB-65评分不能预测疾病最终转归。黄晓英等[9]研究提示CURB-65评分对甲型H1N1流感病毒感染的严重性判断价值不大，与本研究结果相似。与本研究结果不同，在对2009年（H1N1）社区获得性肺炎患者的文献报道中，PSI和CURB-65评分低于其他社区获得性肺炎患者，两项评分均未预测流感患者需要入住ICU或机械通气[10-11]。分析是否与研究时间及样本数量、人种、流感病毒分型有关，欧美与亚洲数据有一定差 异。

从病原学分析，1918年西班牙流感患者的肺组织研究证实存在原发性病毒性肺炎，但也牵涉细菌感染，主要病原菌是肺炎链球菌[12]。最近的研究表明，约三分之一需要住院治疗的社区获得性肺炎患者有病毒和细菌合并感染，最常见的细菌是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌[13]，近年报道发现流感后肺炎常见金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌感染[14]。本研究与以往流感报道不同，此次流感痰培养出曲霉比例较高（9/162），其中1例为曲霉基础病患者，另8例为流感后肺炎患者中新发现，但未发现曲霉影像学特征表现，因缺乏气管镜肺泡灌洗获取进一步实验室检查依据，故未能进一步分析，但一定程度上说明曲霉在此次流感后肺炎的病原学地位提高，流感后肺炎患者需警惕潜在曲霉感染，必要时仍需气管镜检查获取病原学证据。

从影像学观察，本研究例举的6例患者中，例1、例3、例4、例6起病初期白细胞低下，CRP不高，胸部CT主要表现为两肺多灶分布、磨玻璃影、斑片状渗出，符合病毒性肺炎表现。例2和例5起病初期白细胞升高，CRP升高，微生物检测阴性，胸部CT提示肺内大片状高密度渗出影，可能存在混合感染。因部分患者入院时已经外院治疗，是否存在继发细菌感染无法确定，故未从影像学进一步区分流感后肺炎类型。文献指出，病毒性肺炎主要为双肺散在多灶片状磨玻璃样渗出，细菌性肺炎以局部渗出为主，同时结合实验室指标可以鉴别。本研究影像学磨玻璃、斑片样渗出占58.0%，病灶呈多灶分布占87.0%，一定程度说明流感后肺炎主要系病毒性肺炎。

本研究两组人群最终预后好转，治疗方案主要为抗病毒单用或联合抗生素，并辅助糖皮质激素治疗，抗病毒治疗采用神经氨酸酶抑制剂，根据病情单用奥司他韦口服，或静脉联合使用帕拉米韦，两组人群在住院期间复查CT病灶吸收差异无统计学意义，疾病转归差异也无统计学意义，单用抗病毒治疗好转提示在流感后肺炎中病毒性肺炎占一定比例，以往季节性流感中原发性病毒性肺炎被认为是罕见的[15]。研究表明流感容易并发细菌感染，其机制为病毒诱导的呼吸道改变，病毒诱导的细胞病理学和由此导致的免疫损伤，以及通过降低宿主清除细菌的能力或扩大炎症级联来修饰免疫应答[16]，本研究病例大部分采用抗生素早期干预，两组病死率差异无统计学意义。

综上所述，高龄、合并呼吸系统疾病、胸闷、呼吸困难、PCT升高为成人流感后肺炎危险因素。机械通气、住院时间与CURB-65评分相关，CURB-65评分可以一定程度上预测病程中病情进展，是否需要机械通气或者更长住院时间，对临床诊治有参考意义。

本研究收集的样本数量有限，因获取病原体有一定难度，没有进一步区分流感后肺炎的类型。一部分患者住院前使用抗生素或住院期间使用抗生素也降低微生物检测阳性率，还有待多中心进一步大规模随机对照研究后给予评价。