定期随访对脑梗死恢复期患者神经功能及社会活动功能的影响

闫俊，朱葛敏，刘道申，叶楠，高亚亚，刘立平，曹团平

在我国，脑血管病亚型中缺血性卒中所占比例高达70%[1]，它具有起病急、恢复慢、致残及致死率高等特点。大部分患者在急性期过后留有不同程度的后遗症，丧失生活、工作能力，造成沉重的家庭、社会负担，已经成为全球广泛关注的问题[2]。国内外研究均表明，脑卒中患者出院后初期依从性较好，随着时间推移则逐渐下降，严重影响卒中后康复[3-4]。脑梗死发病1年内是神经功能恢复的重要时期，科学用药辅以功能训练等综合治疗可使部分患者恢复正常生活甚至工作能力。康复医学科在我国虽然起步较晚，但近几年发展较快，然而因费用等问题大多数患者无法进行正规的康复期治疗，只能靠自觉训练完成功能康复。研究表明通过院外随访可提高患者的康复期治疗依从性[5]。本研究通过收集整理近两年来我科收治的急性脑梗死并通过积极治疗好转出院患者，通过自制随访流程观察1年内医务人员定期院外随访对恢复期患者的神经功能及社会活动功能的影响，以期对缺血性卒中的院外恢复期治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年10月～2016年10月收治的160例急性缺血性卒中患者，随机分为观察组与对照组各80例，随访期间观察组失访3例，疾病事件退出3例(其中脑梗死复发1例)；对照组失访1例，疾病事件退出2例(其中脑梗死复发1例)。纳入标准：意识清楚并可进行语言或文字交流；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》关于急性缺血性卒中诊断标准；脑梗死恢复期：发病时间2周～1年；因多种原因无法就诊于康复医学科、康复医院或进行社区康复训练；出院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分≥1分；患者及家属可配合随访工作。排除标准：患者不能坚持并配合随访工作；随访期间脑梗死复发或出现其他脑血管意外；患者患有精神疾病；出现其他非脑部的严重器质性病变。上述入组患者均签署知情同意书，愿意配合随访工作。研究通过西安市第五医院医学伦理委员会审查通过。2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 每组中急性脑梗死患者入院后均给予常规治疗，包括抗血小板、抗凝、降脂、改善循环、控制血管危险因素等处理，在发病时间窗内(6h内)如无溶栓禁忌给予静脉溶栓治疗。发病2周且经治疗好转后出院，出院时告知出院后注意事项，包括按时用药、康复锻炼、预防并发症、多参加家庭及社会活动等。恢复期随访内容及相应处理措施：随访流程由研究者自行设计并共同商讨决定，采用统一标准。包括随访时间安排、随访态度、随访内容及相关治疗、康复、护理意见。随访人员由3名神经科医师组成，均已经过专业神经科量表培训，采用随机分配方式对患者进行长期随访。1名神经内科主任医师对上述人员进行全程质量评估，内容包括：是否进行定期随访；随访内容的科学性，包括用药情况、康复锻炼、患者情绪、家庭配合等；量表测评的专业性；数据的真实性。为建立医务人员及患者的信任及熟悉感，患者入住第1天采用随机方式指定专门医务人员。每名患者均指定人员全程随访。出院当日开始算起，随访小组对观察组患者进行两周一次的随访工作。随访包括电话随访及上门随访，多以电话随访为主，对少数无法配合电话随访者上门随访。随访内容：近期症状、体征变化；近期服药及康复运动情况；目前恢复期遇到的困难及困惑；记录其他特殊情况；针对随访结果进行健康指导与宣教，同时鼓励患者多接受感觉、运动刺激，加强与人交流。随访流程：①回顾上次随访情况：主要包括上次随访对患者进行相关指导后患者的具体实施中情况；②询问本周病情变化：包括症状、体征、心理情况，同时询问患者功能锻炼与生活(工作)情况；③规律用药及功能锻炼：询问患者目前是否规律用药，同时督促康复锻炼；④依据脑血管病危险因素专门进行指导，制定针对性的康复运动方案并进行调整，关注是否存在焦虑、抑郁的心境；⑤是否与家属进行交流：根据患者的具体情况判断是否需要与家属进行交流。

指导意见包括：①合理用药：控制高危因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，同时根据具体情况给予抗血小板、抗凝等处理，预防梗死复发；②康复训练：针对梗死后遗症如单瘫、偏瘫、失语等，积极进行康复训练指导，原则上尽可能锻炼缺损的功能，每日持续时间至少1h；③关注精神状况：关心患者日常生活，关注其焦虑、抑郁等负面情绪，做好心理干预及健康教育；④加强与患者家属沟通：从侧面了解患者目前的情况变化，同时建议营造积极健康的家庭环境氛围。

对照组未进行随访干预。

1.3 评定标准 ①2组患者住院治疗2周后病情好转出院前，采用NIHSS对临床神经功能损害程度进行基线评估[6]；②3个月、1年后分别于我科门诊评估2组改良Rankin评分(Modified Rankin Scale, mRS)；评分标准如下：0分，完全无症状或可能有轻微症状，但患者未觉察任何新的功能受限；1分，未见明显残障，可完成所有经常从事的职业和活动；2分，轻度残障，不可完成所有发病前的活动，但能独立处理个人事务；3分，中度残障，日常活动需要一定帮助，但行走不受限；4分，重度残障，离开他人协助不能行走，无生活自理能力；5分，严重残障，卧床不起，需专人持续护理；6分：死亡。对卒中预后进行评估：非残疾(mRS≤2分)、残疾(mRS>2分)[7]；③3个月、1年后分别对2组进行社会活动功能量表(Functional Activites Questionnaire, FAQ)评分，并记录社会活动障碍率[8]。

2 结果

出院3个月后mRS评分比较，2组间未见统计学差异，观察组残疾率明显低于对照组(P<0.05)。1年后，2组的mRS评分及致残率均低于3个月时(P<0.05，0.01)，且观察组mRS评分及致残率均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

出院3个月后进行FAQ评分及社会活动功能障碍评定，2组比较差异无统计学意义。出院1年时，2组的FAQ评分及社会活动障碍率均低于3个月时(P<0.05,0.01)，且观察组FAQ评分及社会活动功能障碍率均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者出院3个月及1年时神经功能缺损情况比较

与出院3个月时比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

表3 2组患者出院3个月及1年后FAQ评分及社会活动功能变化比较

与出院3个月时比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05

3 讨论

缺血性卒中以其高发病、高复发、高致死、高致残的特点一直是神经科研究的重点与热点，我国缺血性卒中患者约30%出现死亡，而生存患者中约70%留有偏瘫、失语等功能障碍[8]。随着现代医疗水平的进步，缺血性卒中病死率逐年下降，但随之而来的神经功能障碍则成为不容忽视的问题。调查发现我国卒中患者大部分出院后仍存在智力、情感、语言、肢体运动等多方面障碍，致使生活及工作受到严重影响[9]。发病1年内是脑神经功能恢复的最佳时期，可以通过规律用药及早期康复运动减少神经功能损害并促进神经功能恢复，明显改善预后[10]。卒中后患者的功能状态受年龄、性别、卒中严重程度、卒中类型、基线状态影响，同时患者的情绪和社会因素也是影响恢复的重要原因[11]。正规药物治疗同时配合科学康复治疗，部分患者可以逐渐恢复生活自理能力，甚至重回工作岗位，但是卒中后部分患者缺乏主动意识，拒绝参加家庭及社会活动，导致其神经功能及社会活动功能恢复不佳[12]，而在临床医师指导下以患者为中心的院外恢复期干预则可明显提高患者的康复主动性[13]。一项研究表明院外的随访对中老年痴呆患者中有明显的改善作用，包括并不仅限于阿尔兹海默病，可以明显提高患者的治疗配合度[14]，并且有效地改善脑梗死后患者的生活自理能力[15]。所以科学的院外定期随访对卒中后康复治疗是有效的，通过医务人员与患者及其家属的密切配合，可明显提高卒中后神经功能及社会活动功能的恢复[16]。

对观察组按照严格流程随访3个月后，2组mRS评分无统计学差异，不排除样本量过少所致。进一步根据mRS评分评估致残情况，观察组致残率低于对照组，2组具有统计学差异，提示定期随访可降低致残率。继续对观察组进行1年随访，发现其mRS评分及致残率均明显低于对照组；分析原因可能与脑组织损伤后大脑的调节作用相关，通过神经细胞重新建立使缺血死亡脑组织得到一定程度的恢复[17]，而康复活动过程中可能促进这一过程。对社会活动功能进行评估，3个月时2组FAQ评分及社会活动障碍率均无统计学差异，而继续观察1年，观察组则明显低于对照组，2组间具有统计学差异，提示在短期时间内虽然经过定期随访，但患者的社会活动功能改善不明显，继续出院1年，观察组FAQ评分与社会活动障碍率则明显低于对照组，提示定期随访从长远来看可提高患者社会活动功能。社会活动功能不但包括患者的体力状况，同时包含了心理情况、社会角色及日常表现，脑梗死早期虽然经过定期随访促进了患者神经功能的恢复，但是患者接受患病后的生理及心理改变、社会适应能力变化需要较长的过程，更需要进行长期的情绪干预[18]，故前3个月2组差异不大，随着观察组的神经功能改善，1年后其社会活动功能也得到很大提高。

综上，医务人员定期随访对卒中后恢复期的神经功能及社会活动功能均有积极作用，且此项操作方便，仅需要医务人员、患者及家属配合便能完成。通过院外定期随访，可明显提高脑梗死后患者规律用药及康复锻炼的依从性，减轻患者负面心理状态，同时增加其家庭及社会归属感。