头皮针结合重复经颅磁刺激治疗脑梗死后认知功能障碍的临床观察

刘丽，夏文广，徐婷

脑梗死后认知功能障碍是指脑梗死后出现的认知障碍，其类型各异、程度不同，是血管性认知障碍(Vascular Cognitive Impairment，VCI)中重要的组成部分，是轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment，MCI)到血管性痴呆的一大类综合征[1]。记忆力方面的障碍是认知障碍的主要表现，尤其以注意力、回忆力的减退为代表[2]。当然，即使记忆方面的障碍没有表现，如果其他认知域的功能下降，也可以将这种症状定义为认知障碍。在急性脑梗死患者中，约30%以上的患者会出现认知功能障碍[3]，且患者病程会发生阶梯性进展，发展为血管性痴呆，而现阶段血管性痴呆并无有效治疗方法[4]。为了给脑梗死后认知功能障碍患者寻求一种较为有效的治疗方法，笔者采用重复经颅磁刺激(Repeated Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)结合头皮针的方法对此类患者实施治疗，其报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均为湖北省中西医结合医院康复医学中心2015年1月～2017年12月收治的脑梗死后认知功能障碍患者，共120例，均符合脑梗死的诊断标准[5-6]，同时符合认知障碍的诊断标准[7]。纳入标准：具有平稳的生命体征，并在48h以上情病不再进展；右利手，年龄35～75岁；首次脑梗；单侧发病，病程7d～6个月；可配合完成简易智能状态检查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评定，且为MMSE评分>10分的轻中度认知障碍患者。排除标准：有脑出血、脑外伤病史；头颅或体腔内置有金属异物或磁性植入物(如心脏起搏器、电子耳蜗等植入性医疗产品)；颅内压增高；听力损害；头皮刺痛、灼热感；有癫痫病史，或者其家族具有癫痫病史；在服用诱发癫痫或惊厥发作风险的药物；有精神障碍、抑郁、焦虑、酗酒、滥服药物史；发病前存在认知障碍或痴呆症；短暂性脑缺血；严重心肺疾病、恶性肿瘤和感染性疾病，明显的言语功能障碍、意识障碍、视觉及听觉障碍。脱落标准：不能根据此临床研究设计的方案完成全部测试，对疗效判定的干预较为明显者；患者在治疗过程中依从性差，或者不能进行随访者；临床观察中患者再次发生卒中。此次研究通过本院(湖北省中西医结合医院)伦理委员会批准，且所选患者均签署了知情同意书，自愿作为受试对象。随机将患者分为3组，3组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 方法 3组患者都针对其基础疾病给予药物治疗，并针对其肢体功能障碍进行偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、运动疗法及作业治疗。在此基础上，分别增加其它不同的治疗方法。①A1组增加头皮针治疗：采用型号为0.30mm×40mm的一次性无菌针灸针。取得患者合作后，取坐位或卧位。选穴：选取额中线(神庭穴向前引一条长1寸的线)、顶中线(百会穴至前顶穴)、偏瘫肢体对侧的颞前线(颔厌穴至悬厘穴)。穴位常规消毒后，采用平刺(针身与头皮呈15°)，快速将针刺入头皮，当针尖达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，然后将针与头皮平行，继续捻转进针1～1.5寸，而后快速捻转，频率为160次/min，每次持续捻转3min，每10min捻转一次，留针时间30min。 ②A2组增加rTMS治疗：采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的CCY-Ⅰ型经颅磁治疗仪。首先佩戴定位帽，使正面底部倒T字处于眉心、后面底部倒T字处于枕骨粗隆处。首次治疗时应测定患者皮层静息运动阈值(Resting Motor Threshold，RMT) ，患者取坐位或仰卧位，使用单脉冲模式刺激利手侧(中国人多为右利手) 的拇指运动区皮层(M1)，刺激10次，其中5次可以诱发拇指外展肌运动(诱发拇指外展肌诱发电位达到50 UV以上) ，该刺激强度能量为RMT。然后，以此RMT值为基准，对患者左侧前额叶背外侧区进行刺激，刺激强度：预先测定RMT值的80%，频率：10Hz，刺激个数：20个，刺激时间：2s，间隔时间：30s，刺激脉冲总量：760个，总时间：20min。 ③B组加用头皮针结合重复经颅磁治疗：患者先行采用头皮针治疗，方法同A1组。头皮针法治疗结束后进行重复经颅磁法治疗，方法同A2组。头皮针和重复经颅磁治疗均为1次/d，连续治疗10次为一疗程，疗程间休息2d，共治疗3个疗程。

1.3 评定标准 ①MoCA[8-9]：总分为30分，分数在27～30分为正常，≤27分则定义为认知功能障碍。②MMSE[10-11]：包括：满分30分，根据文化程度划分，文盲≤17分、小学≤20分、初中及以上≤24分为痴呆。记录3组患者分别在治疗前和治疗第1、2、3个疗程后的分值，同时记录治疗过程中和治疗后患者出现的不良反应。

2 结果

3组患者MoCA、MMSE分值比较，第1个疗程至第3个疗程均较前一次治疗有显著升高(P<0.05，0.01)；第1个疗程至第3个疗程，B组的MoCA及MMSE分值均较A1、A2组高(P<0.01)，A1与A2组之间比较差异无统计学意义。见表2，3。

表1 3组患者一般资料比较

3组患者在治疗中及治疗后都没有出现明显的不良反应。

表2 3组治疗前后MoCA评分比较 分，

与组内前一次治疗比较，aP<0.05，bP<0.01；与A1、A2组比较，cP<0.01

表3 3组治疗前后MMSE评分比较 分，

与组内前一次治疗比较，aP<0.05，bP<0.01；与A1、A2组比较，cP<0.01

4 讨论

脑梗死后常发生认知功能障碍，首发脑梗死患者认知障碍为54.5%，再发脑梗死患者认知障碍为72.2%[12]。关于脑梗死导致认知障碍的机制，主要有以下几种：①病理机制：粥样性硬化在责任动脉内造成狭窄，甚至闭塞，灌注量不能满足脑组织的供应需求，代谢率因此下降，从而降低了神经细胞的兴奋性，进而使认知功能受到损害，减缓了思维速度。②神经网络的损伤：当病灶发生在多个部位时，神经网络依赖程度最明显的功能将最先出现障碍。如果之前潜在的缺血性损害已经存于脑组织尤其是脑白质部位，一般不会引起明显的认知减退；如果在整个神经网络中只是某一环路的连接出现损害，则引起的认知障碍不会较重；但如果在某一环路连接受损的同时其他环路也受到损害，则认识障碍就会比较明显。③神经认知结构域的损害：大脑的各个特定结构与其认知功能的联系较为密切，这些结构的病变或异常，将损害到维持传递信息的活性物质的传导通路，以致发生认知障碍。④伴随有高血压病、糖尿病等疾病的其他脑梗死，可出现神经纤维脱髓鞘，这种血管损伤与神经退行性病变相互作用则会进一步加重认知障碍[1-3]。

中医经络理论认为“头者，诸阳之会也”，额中线、顶中线、颞前线分别分布在与认知活动密切相关的顶叶、颞叶和额叶[13]，在这些穴位上施以头皮针治疗，大脑皮质功能在头皮的投射区被激活，增加了病灶局部的脑血流量，增强了脑功能活动，血浆内皮素、血管内皮生长因子、降钙素基因相关肽的水平因此受到影响，促进了缺血区域侧支循环的开放和血管舒缩功能的调节，改善了病灶周围脑组织的缺血缺氧状态，从而使记忆环路畅通[14]。本研究采用平刺法对患者额中线、顶中线及偏瘫肢体对侧的颞前线进行治疗，从结果来看，A1组治疗前后MoCA和MMSE评分虽然也都存在统计学差异，但分值提高幅度不大，说明头皮针对脑梗死患者认知障碍的改善也有限。

关于rTMS对脑梗死后认知功能障碍的治疗，临床研究表明，低频rTMS能对患者的健侧初级运动皮层进行有效的刺激，而高频rTMS对患者的患侧初级运动皮层进行刺激，能够有效对脑梗死后的运动功能障碍进行改善。线圈和刺激器是rTMS主要组成部分，当线圈中有电流通过，就会产生局部的磁场。大脑皮层表面在这个磁场的作用下会产生反向感应性电流[15]，其电流强度与组织的传导性能成正比。脑部神经的电阻率比皮肤、皮下组织及颅骨小得多，通过头皮和颅骨的电流极其微弱，因此受检者几乎没有不适感。神经元、脑脊液、血液、轴突等组织的导电性能较好，通过的电流强度也就会更大，当感应电流的强度超过神经组织兴奋的阈值而形成阈上刺激时，就会引起神经元去极化反应，神经细胞的兴奋性就会随之改变，神经元的活动因此受到抑制，神经细胞的功能和代谢从而受到影响，进而产生一系列生理效应。以此，改善脑供血及脑细胞代谢，提高患者的脑组织的缺血耐受能力，且促进白质的修复，从而改善患者的认知功能[16]。本研究利用rTMS对患者左侧前额叶背外侧区进行刺激，从结果来看，A2组治疗前后MoCA和MMSE评分虽然均存在统计学差异，但分值提高幅度不大，说明rTMS可改善脑梗死患者认知障碍，但程度有限。

在本研究中，采用头皮针结合rTMS的方法，对脑梗死后认知功能障碍患者进行治疗后的结果表明，B组MoCA、MMSE评分不仅较本组治疗前有明显的统计学差异，较A1和A2组也有显著的统计学差异，表明了rTMS结合头皮针治疗对患者的认知功能改善较为明显，能有效地影响患者的认知相关脑部区域的神经活动强度，从而使得认知功能重新组建，使得患者的认知功能出现了较大的改善。

综上所述，给予脑梗死后认知功能障碍患者rTMS结合头皮针治疗能有效地改善患者的认知功能障碍，临床运用的安全性较高，容易操作[17-18]，值得在临床中推广。