1例帕金森病伴失眠患者的药学监护

王晓萌，潘礼寿，马浩



1例帕金森病伴失眠患者的药学监护

王晓萌1，潘礼寿2，*马浩3

（1．宜春学院化学与生物工程学院，江西，宜春 336000；2．宜春市人民医院，江西，宜春 336000；3．宜春学院美容医学院，江西，宜春 336000）

探讨临床药师在帕金森失眠患者治疗过程中的药学监护作用。临床药师根据患者疾病史、用药史、个人具体情况、药物相互作用以及药物不良反应等，对患者进行药学监护提供更为合理的用药指导和相关治疗建议，为医师用药提供参考。临床药师根据专业所长参与患者治疗方案的制定，并进行用药指导和出院教育，促进合理用药。临床药师可协助医师优化用药方案，减少不良反应发生。

帕金森病；失眠；临床药学；药学监护

帕金森病（Parkinson’s disease, PD）又名震颤麻痹，是临床常见的一种以中老年人为主要患病人群的神经系统变性疾病，它给患者家庭和社会带来较重的医疗负担。该疾病的确切病因尚不明确，遗传、氧化应激损伤、增龄等因素均可能参与其病变过程。病理检测结果显示PD患者中脑黑质多巴胺（dopamine, DA）能使神经元变性死亡，进而导致纹状体DA含量显著减少[1]。目前临床主要以外源性补充左旋多巴（L-Dopa）为该疾病的治疗手段[2-3]。PD伴其他精神障碍病例在临床也常见。本研究探讨的是1例帕金森病伴失眠症状患者的临床药学监护。

1 病例

患者男性，61岁，因“近来出现夜间失眠”症状，故来院就诊。患者8年前无明显诱因出现四肢不自主抖动，静息时明显，活动时缓解，并四肢运动迟缓，考虑为帕金森病，予美多巴治疗症状好转。

入院查体：体温36.3 ℃，脉搏79次/min，呼吸16次/min，血压130/70 mmHg。查体合作，神志清楚；双侧瞳孔对光反射存在，等大等圆；双下肢可见非凹陷性水肿；精神较差，面具脸；四肢肌张力明显增高，闭目难立症，指鼻及跟膝胫试验不能完全配合。

入院诊断：帕金森病伴失眠。

2 治疗经过

患者自诉8年前无明显诱因出现四肢不自主抖动，静息时明显，活动时缓解，并四肢运动迟缓，予美多巴治疗，症状好转；近来患者出现夜间失眠，故来院就诊。入院后给予多巴丝肼片0.125 g，p.o.，t.i.d. 控制帕金森症状；艾司唑仑片1 mg，p.o.，q.n. 治疗患者失眠；复方氯唑沙宗，0.25 g，p.o.，t.i.d. 缓解肌张力增高所致软组织扭伤；入院后4 d，患者诉便秘，给乳果糖口服液20 mL，p.o.，q.d.，开塞露20 mL，肛塞给药（st）。入院后6 d患者出现精神障碍，表现为焦虑与抑郁症状，临床药师考虑为长期服用多巴丝肼片引起，又根据患者现有失眠症状，建议加用普拉克索，医师采纳。入院后7 d，患者自诉腰痛，四肢肌张力明显增高，临床药师考虑为肌张力增高引起的疼痛，建议加入塞来昔布胶囊（西乐葆）1粒，p.o.，b.i.d. 缓解疼痛，医师采纳。入院后10 d，患者仍有精神障碍症状，予氟哌噻吨美利曲辛片，p.o.，b.i.d.，早中各1片。入院后15 d，患者症状较前明显好转，脸部表情较前稍丰富，精神、饮食、睡眠状态尚可，医师予带药出院。

3 药学监护

3.1 帕金森病药物治疗方案

患者帕金森病史8年余，控制帕金森症状为服用多巴丝肼，效果尚可。医师根据患者具体情况，继续予多巴丝肼0.125 g抗帕金森症状治疗。多巴丝肼的主要成分为L-Dopa，是目前临床治疗PD的一线药物，它能够改善内源性多巴胺不足诱发的机体运动症状。但伴随该药的长期应用，患者用药不良反应的发生率逐渐增多[4]。临床药师在保障用药方案进一步合理化、安全化的同时应着重筛选最佳的帕金森病治疗药物。由于PD尚不能被现有治疗方法所根治，因此患者需终生服药治疗。但随着用药时间的延长和疾病进程的发展，治疗效果呈现进行性下降趋势，长期服用左旋多巴药物容易引发运动障碍，剂量过大可引起精神障碍[5]。由于L-Dopa达峰时间可被食物延迟，在胃内不吸收，而是经有活性的氨基酸运输系统转运至小肠吸收，加之食物中的蛋白质降解生成的氨基酸可与之竞争载体，影响其疗效，故临床药师应嘱患者在餐前1 h或餐后1.5 h用适量温水服用，勿用富含蛋白质的饮料送服，并予低蛋白质饮食[6]。同时因多巴丝肼代谢产物显色，故应提前告知患者口服多巴丝肼后尿液变红为正常现象，避免患者对此现象的担心，为病人扩展用药知识，减轻病人心理负担。

王林的临床分组治疗实验表明，针对患病史1-8年的患者单用L-Dopa治疗帕金森的治疗总有效率为73.53%，针对患病史1-9年的帕金森病患者联合应用L-Dopa和普拉克索的总有效率明显较高，达到91.18%[7]。鉴于L-Dopa长期服药会出现疗效减弱现象，结合患者长期的帕金森病史，药物普拉克索被考虑纳入治疗方案中。普拉克索是一种可有效激活多巴胺受体的新型非麦角类多巴胺受体激动剂，通过兴奋纹状体的多巴胺受体起到改善帕金森病患者运动障碍的作用。临床研究表明，普拉克索能有效延缓帕金森病患者病情的发展进程，对其导致的神经功能障碍有对抗作用，同时对患者的抑郁样情绪也具有一定的改善作用[8]。结合患者出现的焦虑抑郁情绪，选择两药合用可以更好地改善患者症状。

此外，帕金森非运动症状（NMS）为睡眠紊乱、认知减退以及情绪障碍等，这些NMS会贯穿于PD的整个病程，在晚期甚至会加重运动障碍，严重者会导致患者预期寿命缩短。焦琳娜等研究表明普拉克索与左旋多巴胺类药物的不同之处为可有效缓解PD患者情感障碍，普拉克索与左旋多巴作用方式不同，其与含有左旋多巴类药物多巴丝肼联合应用时，既通过抑制醌基产生而保护黑质细胞，又具有缓解患者NMS症状的功能，同时可纠正诸如抑郁等精神状态不佳导致的患者睡眠方面的障碍[9-10]。患者因睡眠障碍入院治疗，因其有8年多巴丝肼用药史，又有帕金森后期NMS中的睡眠障碍及焦虑、抑郁情绪障碍，考虑应联合应用普拉克索，改善患者的运动及非运动症状，提高病人的生活质量。

3.2 失眠药物治疗方案

3.3 抗焦虑药物治疗方案

患者治疗期间出现轻度焦虑及抑郁情况，医师给予氟哌噻吨美利曲辛片对症治疗。抑郁样情绪是临床PD患者常见并发症之一。PD患者易出现心理应激反应，抑郁症状出现的原因可能与脑内去甲肾上腺素、五羟色胺等神经递质减少有关。患者有轻重程度不一的躯体功能丧失，也有一些社会功能以及人际交往方面的变化。氟哌噻吨镇静作用较强，小剂量主要与突触前膜多巴胺自身调节受体结合，促进多巴胺合成和释放，提高脑内突触间隙多巴胺水平；大剂量则通过拮抗突触后膜多巴胺受体，降低多巴胺活性[12]。本病案为老年患者，除生理功能衰退之外，长期PD患病史对其躯体功能、社会功能以及人际关系都会造成一定损害，患者情绪易受影响，氟哌噻吨美利曲辛降低了患者的抑郁焦虑症状，从而有助于改善可能因情绪障碍诱发患者的失眠症状。

3.4 镇痛药物治疗方案

帕金森病的相关性疼痛形式多样，可归纳为肌张力性疼痛、肌肉骨骼性疼痛、中枢疼痛、神经根疼痛及静坐不能疼痛，其中以肌肉骨骼肌的疼痛为主，腰背疼痛是其主要表现。大多数PD所导致的疼痛可采用治疗PD的药治疗，PD药物可用于和帕金森病运动症状呈现正相关的疼痛的治疗，疼痛在内的非运功症状可被左旋多巴提高。PD患者肌肉骨骼性疼痛的可能原因为体内免疫反应，非甾体类解热镇痛药的使用可使疼痛得到缓解[13]。复方氯唑沙宗片中的对乙酰氨基酚能使前列腺素E1(PGE1)、缓激肽和组胺等的合成以及释放得到抑制，因而可以起到缓解疼痛作用。复方氯唑沙宗主要作用于脊髓和大脑皮层下中枢，感觉神经和运动神经的中间神经元连接被阻断，降低反射兴奋性，使病变部位的肌肉及周围软组织痉挛得到缓解，其为中枢骨骼肌松弛剂[14]。患者第7日时，腰背疼痛更为严重，肌张力增高，此时更换为塞来昔布胶囊。塞来昔布胶囊使得前列腺素（PGs）和血栓素A2（TXA2）由花生四烯酸（AA）转化而成的过程受到阻止，故可产生解热、镇痛、抗炎和抗风湿的作用，能有效缓解肌肉痉挛产生的疼痛，该药为首个应用于临床的选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，其为非甾体抗炎药（NSAIDs）[15]。

帕金森病患者的疼痛治疗一直以来不被重视，但病人生活舒适度可被疼痛程度严重影响，甚至影响睡眠情况，针对本病案中患者的失眠情况，肌张力增高的疼痛可能为重要致因之一，因此应及时改善患者疼痛程度，提高患者的生活舒适度。根据朱晓玥等人的研究表明，在缓解疼痛和改善功能方面，塞来昔布优于对乙酰氨基酚，且塞来昔布相较于对乙酰氨基酚具有较少的不良反应[16]。复方氯唑沙宗的主要成分对乙酰氨基酚为非选择性COX抑制剂，而塞来昔布为选择性COX-2抑制剂，COX-2选择性抑制剂会降低胃肠道反应，但也会增加肾脏毒性，心血管不良事件的危险程度，故对于60岁以上肝、肾功能减退且胃肠道耐受性差，同时为心血管疾病高危人群的老年人群，应嘱咐其在医师说明的用量、用法及时间等条件下使用NSAIDs，不可随意增减量服用或长期服用。治疗时使用最小有效剂量和最短疗程，一般不超过10天。对非选择性的NSAIDs类药品不耐受或者使用后疗效不佳的患者可改用COX-2选择性抑制药来缓解病人症状[17]。患者起初用主要成分为对乙酰氨基酚的氯唑沙宗治疗肌张力增高引起的疼痛，到第7日并无明显效果，随后改用塞来昔布控制疼痛，改善患者舒适感，减少因疼痛而引起的失眠。因塞来昔布为选择性的COX-2抑制剂，因此会有肾脏毒性及心血管不良反应的发生，故应随时检测肾功能及心功能情况，避免不良反应，使得患者安全用药得到保障。

3.5 患者出院用药教育及电话随访

帕金森的病人需要长期服药，不可随意中断或增减量，该患者为60岁以上老人，临床药师在患者出院时更要细心交待如何合理服用药物及随意服药所可能造成的后果以及漏服后如何补服。多巴丝肼突然停药可能引起中枢控制失调，会导致撤药综合征，因而不能随意停药，如果患者漏服，应在距离下次大于4小时的时间内补服，若距离下次服药小于4小时，则不需补服。同时为保证多巴丝肼的正常作用，应低蛋白饮食[18]。因患者为老年人，故常需多种药物同时服用且可能需终身服用，又因老年人对自身病情的知晓程度、药物疗效及药物的不良反应等相关知识的理解能力以及药物依从性都有一定问题，所以应对出院后的患者进行药学随访，这种方法可提高患者用药依从性，改善患者治疗效果。鉴于现实原因，随访一般采取形式以电话为主。如有条件者，也可以采取微信随访跟踪患者用药情况，及时进行合理用药指导[19]。主要询问内容为：患者当前所应用药物的名称和用量用法，参照出院医嘱，纠正其用药问题；询问患者是否发生不良反应，若有应根据患者提供的信息进行评价上报，同时进行不良反应教育；还用询问患者出院后是否服用其他药物，并分析药物间是否存在相互作用，并对老年患者进行相关注意事项的指导；询问患者目前的饮食、运动及饮酒情况，纠正其不良生活方式[20]。

4 小结

帕金森病患者需长期服药来控制其疾病的运动症状、非运动症状。本研究讨论的1例患者非运动症状较为严重，已经影响到日常生活。临床药师应结合患者的年龄、性别、患病史、个人患病特点等具体情况，不仅在患者住院治疗期间全程监护病人的用药过程，为其提供专业、合理的用药分析与监护，也应在患者出院后，制定相应随访计划，提高患者用药依从性，减少不良反应事件的发生。由于该类疾病患者用药时机、药物剂量的把控以及联合用药情况均需要针对病人的具体病情进行个体化用药分析，这就为临床药师开展药学监护提出了更高的要求。临床药师在实际工作中不仅要熟知帕金森病本身的治疗药物，更需提升针对临床帕金森病伴发其他精神障碍疾病患者的药学监护水平。

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PHARMACEUTICAL CARE FOR A PATIENT OF PARKINSON’S DISEASE WITH INSOMNIA

WANG Xiao-meng1, PAN Li-shou2,*MA Hao3

(1. College of Chemistry and Bioengineering, Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China; 2. The People's Hospital of Yichun City, Yichun, Jiangxi 336000, China; 3. Cosmetic Medical School, Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China)

: To discuss the pharmaceutical care value of clinical pharmacists who participated in curing a patient of Parkinson disease with insomnia.: Clinical pharmacists provided appropriate pharmaceutical care, medication guidance and related treatment recommendations for physicians based on patient′s disease history, medication history, individual circumstances, drug interactions or adverse reactions.: The clinical pharmacists with their professional knowledge could promote rational drug using via participating in the decision of the patient's treatment program, developing medication guidance and discharge education.: Clinical pharmacists can help physicians to optimize the medication regimen and reduce adverse events.

Parkinson's disease; insomnia; clinical pharmacy;pharmaceutical care

R742.5

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2019.02.019

1674-8085(2019)02-0100-04

2018-12-01；

2019-01-09

王晓萌(1990-)，女，河南安阳人，硕士生，主要从事临床药学研究(E-mail:790862566@qq.com);

潘礼寿(1987-），男，江西宜春人，主治医师，硕士，主要从事神经系统疾病诊疗(E-mail: neuropls@163.com);

*马 浩(1986-)，男，山东淄博人，讲师，博士，硕士生导师，主要从事临床药学及抗衰老药物研究(E-mail: promisingmh@163.com).