麻醉专业医学生临床实习中的问题和对策——基于临床技能毕业统考成绩分析

王永燕，张良清，莫桂熙，唐 靖，何绮霞，刘 新

(广东医科大学:A.研究生院;B.第三临床学院麻醉教研室，广东 湛江 524001)

医学生的实习是将所学医学理论知识与临床实践相结合的关键时期，是毕业前教育的最后阶段，并将影响到医学生对于医学的兴趣以及未来从事临床工作的能力。目前，我国部分5年制医学生实习已经采用3+2的教学改革模式，但传统的4+1模式仍然大量存在[1]，这些学生临床实习时间通常为1～2年，可以通过各临床科室的轮转学习，掌握一些基本的临床操作技能和熟悉医疗流程，但由于缺乏系统安排和规范化制度，临床实习教学中仍存在许多问题[2-3]。为了解学生在各实习医院的学习成效和存在的问题，我们对2013届5年制麻醉专业实习生进行了毕业前统一临床技能考核。由于学生毕业后立即面临国家执业医师资格考试和住院医师规范化培训，因此考核目标的制定尽可能与上述两者全面接轨以评价学生在校期间掌握的临床技能。考核内容涵盖医学人文、医学理论、技能操作、法律法规的基本知识和基本规范。

1 对象和方法

1.1 考核对象

参与本次5年制麻醉专业毕业前统考的学生共8个班249人，分布在34个实习点，其中男生118人，女生131人，按培养模式分为一个疼痛方向培养班(简称疼痛班，即32班)和7个临床麻醉方向培养班(简称麻醉班，即25～31班)，疼痛班为3+2教学模式，毕业最后2 年到教学医院进行理论授课、见习加实习。麻醉班采用传统的4+1模式，只进行了1年的常规实习，但实习期提前半年，毕业前半年回学校完成部分理论课。

1.2 考核方式

采用基于模拟人的标准化统一考试模式，考试项目为气管内插管和腰硬联合麻醉。每个项目操作时间15分钟，问题回答5分钟。考核内容采用标准化考核量表，包括操作前的访视与评估、操作前准备、操作过程、操作后处理和问题回答5个环节，融合了每项操作的适应症、禁忌症、并发症以及无菌、知情同意和人文关怀等多方面100多个知识点。考核按OSCE考站方式进行。考核小组由2名教师组成，每人仅负责1个项目，避免人为打分，增加考核的信度。考核量表由负责该项目的考核教师亲自制定并经过教研室讨论通过。学生按班级抽签决定班级和个人考核顺序，考核结束后按实习点随机抽取1名学生对实习情况进行深度访谈。

1.3 统计学处理

利用SPSS25.0软件进行统计学分析，不同的考核项目使用配对t检验进行统计，不同性别、不同班别的腰硬联合麻醉和不同医院的气管插管全麻使用单因素方差分析进行统计，不同班别的气管插管全麻、不同医院的腰硬联合麻醉使用非参数检验进行统计分析。

2 考核结果

按考核项目统计，以60分为及格标准，气管内插管及格率和腰硬联合麻醉的及格率分别为98.8%和96.8%，腰硬联合麻醉平均分(84.384±8.62)比气管内插管全麻(88.229±7.95)低了3.84分(95%，CI：2.86～4.83)，差值具有统计学意义，t(-7.704)，P<0.01。按不同性别统计，女生腰硬联合麻醉与气管内插管平均分均高于男生，见图1。

图1 不同性别的麻醉方式平均分比较

按不同班别比较气管内插管，见图2，P<0.001和腰硬联合麻醉，见图3，P<0.001的成绩，各班气管内插管和腰硬联合麻醉成绩有统计学差异，其中25班和27班的两项考试项目均为最差。

图2 不同班别的气管内插管比较

图3 不同班别的腰硬联合麻醉成绩比较

选取广东医科大学附属医院、广东省第二人民医院、揭阳市人民医院、四川华西医院和深圳南山医院5个实习点比较，气管内插管，见图4，P=0.444>0.05各医院间无统计学差异，但腰硬联合麻醉，见图5，P=0.015<0.05各医院有统计学差异，其中，广东省第二人民医院和揭阳市人民医院的腰硬联合麻醉的成绩差别很大。

图4 不同医院的气管插管平均分比较

图5 不同医院的腰硬联合麻醉平均分

3 问题和对策

3.1 问题

从考核结果可以看出：第一，气管内插管的通过率高于腰硬联合麻醉，我们分析这与目前麻醉方式的变迁有直接的关系，目前各大医院全麻率普遍在70%～80%以上，而且中小医院也在不断增加，使得学生腰硬联合麻醉机会远远不够，不能将课本中的理论知识在实践中融通，学生大多数是考前突击，死记硬背考核量表，因此成绩不理想，这里反映的问题主要是教学资源不足。第二，个别班级成绩整体低于其他班级。这一点出乎我们考前的预料。通过对部分学生的访谈得知，大学生的学习存在相互影响的现象，同一个宿舍有“学霸”，那其他同学也可能会效仿，这样这个宿舍的学习氛围好，整体成绩都会提高；反之，如果某个宿舍有影响力比较大的学生沉迷玩乐，则会影响一大批人。学生的宿舍正是按班级安排的，因此出现上述的“羊群效应”，说明寝室文化对学生成绩也有一定的影响。第三，不同实习点成绩存在整体差异。从教学传统和地域分布的特点选择5家教学医院调查发现，个别实习点本次毕业前的2项考核成绩与其他实习点均存在显著性差异，说明该实习点可能疏于管理，学生处于“放羊”状态，或者不具备基本的实习条件。第四，优秀实习点也存在教学资源不足的问题。华西医院是我国著名的医学高等院校附属医院，是教学医院的典范，本次考核气管内插管项目成绩最好，与不少实习点差异明显，但腰硬联合麻醉考核成绩不理想，与该项目最佳实习点有较大距离。经过访谈得知，华西医院危重和疑难复杂手术居多，全身麻醉比率在90%以上，剩下不足10%的腰硬联合麻醉多集中于其产科分院，致使麻醉实习生几乎没有该项目的实习对象。第五，学生操作的规范性不足。操作不规范统一是本次考核发现的普遍问题，以腰硬联合麻醉为例，存在无菌意识差、消毒顺序错乱和范围不足、持穿刺针手法多样、甚至采用教科书早已废弃了的空气阻力试验法等多种问题。当考核教师询问为何不按教科书要求操作时，学生回答实习医院的某某主任就是这样教的。反映了许多实习医院缺乏教学规范，多是根据自己的经验，以师傅带徒弟的形式传授。

3.2 对策

(1)增加教学资源

目前,椎管内麻醉仍然是重要的、不可替代的麻醉方式之一，但可供麻醉专业实习医师培训的临床资源越来越少。原因一方面是由于麻醉方式的变迁，椎管内麻醉比率逐年下降；另一方面也因医患矛盾突出的医疗环境对医学伦理和医学人文提出了更高的要求。椎管内麻醉在患者清醒状态下进行临床操作，如果患者不具备博大的胸怀，很难接受实习医师为自己实施麻醉，而带教教师为避免医疗纠纷，会尽量自己操作，学生难于获得临床操作体验。解决这一矛盾根本办法还是要增加教学资源。目前的现状是病例少学生多，因此学校必须改革传统教学方法，将诸如虚拟现实、在线训练、同伴互助、医学模拟等多种现代化的教学手段反复应用[4-6]。这些教学模式能提供无限量的教学资源，学生在实习前通过由虚到实、线上线下的大量训练就可以将实习中机会较少的临床操作熟练掌握，一旦进入临床实习之后，带教教师也会因学生熟练而放心让其在患者身上有创操作。此外，可考虑交换实习点以弥补实习资源不足的问题。比如前述华西医院的实习生可短期安排到妇科医院或骨科医院等椎管内麻醉量大的医院实习，使学生按计划完成实习任务。

(2)加强寝室文化建设

寝室文化是指大学生在以寝室为主要空间的共同学习生活中，由于相互影响，相互作用而形成的一种环境和氛围。良好的寝室文化将有利于净化一个积极向上的学习和生活环境，增强集体凝聚力，从而对大学生的身心健康和综合素质的培养有积极的促进作用；相反，不良的寝室文化将产生学习氛围不浓、偷懒现象普遍和时间浪费严重的现象，并可能导致寝室成员整体成绩下降[7]。因此，建议学校特别是各实习点的临床医院要制定切实的措施加强宿舍文化管理，来引导规范学生在寝室中的行为。建立寝室学生档案，制定管理奖惩细则，把学生在寝室的表现与综合素质测评挂钩，最终使寝室成为一个学习和生活的优良环境。

(3)加强实习点的教学管理工作

实习点医院的工作重点在于临床诊疗，教学工作总体重视不足。相对说来，具有教学传统的医院教学质量明显更高。麻醉专业实习生在麻醉科实习时间长，学习成绩与科室的教学管理关系密切。通过调查发现，下列措施有利于实习期间教学质量的提高：①实习生所在科室要建立一套完整的培养体系和教学方案，包括一支优秀的教师队伍和一批高效教学管理人员，一系列行之有效的规章制度以及几门成熟的临床课程[8-9]。②给每个实习生安排一个导师，负责其实习期间的学习和生活，这样学生可以产生强烈的归属感[10]。科室尽可能给学生制定明确的学习计划和考核指标并由包括导师的管理人员监督执行，学生就可以避免盲目学习并尽快融进集体。③科室要建立教学管理小组，并讨论制定各项临床操作的常规，进行统一的、规范化的教学活动。④合理解决毕业实习与考研、就业相冲突的矛盾。医学生毕业实习时间与考研、就业招聘时间相冲突，故难以保证实习时间[11]。建议学校科室给学生考研期间4～6周的固定考研时间，耽误的实习时间毕业后在实习科室补回。这样可以使学生安心复习和实习，学习效率更高。

(4)规范临床技能操作流程

临床操作的教学中容易出现“千个师父万个法”的现象，究其原因是教学没有规范化。许多实习医院都有各种临床技术的操作常规，但在执行层面没有落实。一方面是管理不到位；另一方面也可能常规的内容在带教教师内部存在争议。科学合理地制定各种临床操作技术常规显得十分重要。首先，制定常规的依据要来自新版教科书、国内外权威专业参考书以及最新的专家指南；对相互矛盾的的地方要辩证分析，结合本地临床工作的实际合理取舍。其次，常规的制定要让带教教师充分参与，吸取他们合理的意见，教师既得到了尊重，又能对常规广泛知晓，必定有利按规定执行。教学常规来源于医疗常规，但往往比后者更加模式化，因此执行更加困难，这就要求在管理层面采取必要的措施，比如奖罚制度或于绩效管沟，否则教学规范化就是一句空话。医学院校有必要了解各实习医院的教学常规并定期巡视，纠正教学中的不规范行为。