药物洗脱支架系统在颅外段椎动脉狭窄中的应用

汤建军*，杜 衡*，李志伟，赵旻骅，王国栋，方 侃，王乔树，吴云成

（1．上海德济医院脑血管病中心，上海 200000；2．上海市第一人民医院神经内科，上海 200000）

颅外段椎动脉狭窄（extracranial vertebral artery stenosis，EVAS）是后循环卒中的重要原因；大约20%后循环缺血症状的患者都有椎动脉开口附近的大于50%的狭窄[1]。由于内膜剥脱等外科治疗在该部位有较大难度及风险[2]，因此介入治疗是常用的治疗方法。椎动脉起始部的支架置入术具有较高的安全性和成功率，然而术后再狭窄限制了这一治疗手段的疗效和应用[3]。药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）在心血管介入领域获得了令人满意的低再狭窄率[4]，DES在椎动脉狭窄中的应有也有报道[5-6]。本文总结了我们团队从2015年～2018年使用药物洗脱支架治疗椎动脉起始部狭窄的病例。

1 资料与方法

总结2015年～2018年由我们团队使用药物洗脱支架治疗椎动脉起始部狭窄的病例，分析他们的个人资料、脑血管病危险因素、椎动脉狭窄部位、狭窄程度、术前及术后用药、支架种类、型号、随访结果，分析讨论DES治疗EVAS的成功率、围手术期并发症率、再狭窄率。手术成功是指术后残余狭窄＜30%。围手术期并发症是指术后30天卒中或TIA。术后再狭窄指术后支架部位狭窄率≥50%。

2 结 果

病例特征及治疗随访结果见表1。在9例病例中，6例患者表现为头晕，1例患者表现为晕厥，1例患者表现为后循环卒中，1例患者由于大脑中动脉区域脑梗死经CTA检查时发现椎动脉狭窄。2例有缺血性卒中病史，1例有脑叶出血病史，均未遗留明显后遗症；3例有吸烟病史且术后未能遵医嘱戒烟。平均狭窄率84%；术后平均残余狭窄4.3%。所有患者均合并有对侧椎动脉或对侧锁骨下动脉狭窄或闭塞。术前至少阿司匹林100 mg/日及氯吡格雷75 mg/d双抗3天，口服阿托伐他汀20 mg/d。支架规格：3.0×15.0 mm 1枚，3.5×15.0 mm 2枚，4.0×15 mm及4.0×18 mm支架各3枚。手术成功率100%。术后继续双抗血小板，1年后改为阿司匹林或氯吡格雷单药抗血小板。围手术期并发症发生率为0。7例患者经64排CTA复查再狭窄情况，其余2例接受了DSA复查，复查时平均随访时间为术后9.4个月，最短1个月，最长27.5个月。1例发生ISR，发生率为11.1%；该患者椎动脉支架突入锁骨下动脉6 mm，在术后11个月经DSA复查示支架内再狭窄，狭窄率约50%；随访时有头昏症状；由于合并左侧颈内动脉重度狭窄，后接受了左侧颈内动脉支架置入术，术后头昏改善，未对椎动脉支架内再狭窄进行干预。另1例有脑出血病史的患者在术后5周再次出现脑出血，此时复查CTA未发现再狭窄，后停双抗血小板药2周后改为氯吡格雷单抗血小板，经保守治疗未遗留永久后遗症；该患者随访期间第8个月时曾有一过性头晕，无卒中发生。1例患者在术后1个月无特殊原因自行停止抗血小板药物，间隔2周后恢复服用双联抗血小板药物，术后3.5个月复查CTA未发现再狭窄。1例合并对侧锁骨下动脉狭窄的患者在术后1个月出现头晕，当时复查支架通畅，经保守治疗症状好转。所有靶血管未进行再次干预。无患者死亡。

表1 治疗及随访结果

续表1

3 讨 论

椎动脉起始段的动脉粥样硬化狭窄是椎动脉狭窄的好发部位，也是后循环卒中的重要原因。支架治疗具有较高的安全性和有效性，手术成功率可达99%[7]，但较高的再狭窄率限制了其应用，有研究报道金属裸支架治疗椎动脉狭窄的支架内再狭窄发生率可高达10%～67%[3-8]。DES可能能够降低椎动脉支架术后再狭窄发生率[5-6]。Endeavor Resolute Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System和Resolute Integrity Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System使用了相同的金属材料和药物涂层，仅仅在支架金属丝设计方面存在差异。一项纳入542例患者的真实世界研究显示两者在冠状动脉支架置入术的有效性和安全性以及支架内再狭窄方面没有显著差异[4]。我们的研究中，复查ISR采用了DSA或CTA，其中2例使用了DSA复查，其余7例均采用了CTA。有研究报道64排CTA检查可以用来判断直径大于2.75 mm的椎动脉术后＞50%的再狭窄[9]，我们总结的病例中有7例经CTA检查，没有发现ISR病例；DSA复查的2例患者中发现一例ISR，该患者支架术毕即刻发现支架突入锁骨下动脉6 mm。椎动脉起始部支架术理想结果为支架近端与开口平齐，但由于“挤瓜子效应”，球囊扩张时如果遇到较坚硬的狭窄则很容易发生移位，造成支架向近端或远端移位。这种向近端移位导致支架突入锁骨下动脉给未来可能的进一步介入治疗带来困难，而这种情况对再狭窄有无影响则尚无相关研究报道。支架突入锁骨下动脉后，血流的冲击产生支振动可以传导至椎动脉起始部，这种振动是否会会作为一种刺激因子促进内皮及平滑肌细胞增殖从而导致ISR尚不清楚。由于DSA仍然是诊断血管狭窄的金标准，CTA评估ISR的准确性有一定局限性；且我们的研究样本量小，部分病例随访时间短，因而结论需更多的研究证实。

综上所述，我们治疗、随访的病例表明DES在EVSA的治疗中是安全有效的，可以作为EVSA的选择之一。但DES置入术后仍然有ISR发生，但发生率及确切的发生机制以及如何预防ISR则需要更多的研究。

图1

图2