城镇基本医疗肝癌患者住院费用结构及影响因素分析

张小英 梁文杰 朱萧 康平

[摘要] 目的 通过分析原发性肝癌患者住院费用的影响因素进行，为减轻患者医疗经济负担提供依据。 方法 从住院日期为2016年1月～2017年6月南宁市城镇职工医疗保险数据库中抽取诊断为原发性肝癌的全部出院记录共209例作为研究对象，采用描述性分析、多重线性回归方法对肝癌患者住院费用的结构和影响因素进行分析。 结果 肝癌患者各项费用在住院总费用中的占比分别为药费40.00%、材料费22.27%、检查费13.78%、化验费11.70%以及治疗费11.10%。住院费用的主要影响因素有是否手术、住院天数、年龄、性别、第几次入院以及是否启动大病保险（P < 0.05）。 结论 住院天数、是否手术、性别、年龄、第几次入院以及是否启动大病保险是住院总费用的影响因素。针对肝癌患者经济负担较重的情况，建议城镇职工基本医疗保险经办机构及医院采取单病种付费，促使医院在利益上节约成本，缩短患者住院时间，减少医疗资源浪费。

[关键词] 原发性肝癌;城镇职工基本医疗保险;住院费用;影响因素

[中图分类号] R73          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（c）-0173-04

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of hospitalization expenses of patients with primary liver cancer， and provide evidence for reducing the medical economic burden of patients. Methods In Nanning medical insurance for urban workers database， 209 discharge records diagnosed as primary liver cancer from January 2016 to June 2017 were collected. The descriptive analysis and multiple linearity regression were used to analyze the structure and influencing factors of hospitalization expenses for patients with liver cancer. Results The proportion of various expenses in the total hospitalization expenses of liver cancer patients were 40.00% of medicine costs， 22.27% of materials costs， 13.78% of inspection fees， 11.70% of laboratory expenses， and 11.10% of treatment expenses. The main influencing factors of hospitalization expenses were whether surgery， hospitalization days， age， gender， number of hospitalizations， and whether using critical illness insurance. Conclusion Hospitalization days， whether surgery， gender， age， number of hospitalizations， and whether or not to use critical illness insurance are factors influencing the total cost of hospitalization. In view of the heavier economic burden of liver cancer patients， it is recommended that the agencies of medical insurance for urban employees and hospitals adopt a single-disease fee-system to encourage hospitals to save costs in terms of benefits， shorter the number of hospital stays， and reduce the waste of medical resources.

[Key words] Primary liver cancer; Basic medical insurance for urban employee; Hospitalization expenses; Influence factor

肝癌已成為我国城市和农村恶性肿瘤的第二位死因，仅次于肺癌，每年有超过10万人死于该疾病。中国肝癌发病数约占世界总数的50.5%[1]，是全球肝癌发病率最高和病死数最多的国家。广西是我国肝癌最高发的几个省份之一，肝癌发病率、死亡率远高于全国水平[2-3]。肝癌患者大多治疗周期长，病因复杂，且多采用综合治疗手段，需要消耗大量医疗卫生资源，加之预后不佳，给患者、家庭乃至社会造成了巨大的经济负担[4-5]。本研究对209例城镇职工医疗保险参保原发性肝癌（以下简称“肝癌”）患者的住院费用进行分析，探讨影响住院费用的直接因素，为减轻肝癌患者经济负担提供参考，为相关部门政策制定提供现实依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按照国际疾病分类标准（ICD-10），收集广西某三甲肿瘤专科医院住院日期为2016年1月～2017年6月首要诊断为原发性肝癌（ICD-10编码为C22.901）的全部城镇职工医疗保险参保住院患者病案首页信息，包括患者病案号、性别、年龄、费用负担形式、住院日、入院情况、诊断信息、手术信息、出院情况、住院费用等。对抽取后的数据进行预处理，将年龄、性别、住院天数、住院费用等参与分析的主要变量存在缺失的病例进行排除，预处理后共收集到有效观测病例209例。

1.2 调查内容

1.2.1 基本资料收集患者人口学特征（性别、年龄），治疗相关情况（入出院时间、入院次数、住院天数、诊断信息）等基线情况。

1.2.2 住院费用资料收集患者各单项住院费用（药品费、化验费、检查费、治疗费、手术费、医用材料费、护理费、床位费、输血费、输氧费及其他费用）和住院总费用资料。其中检查费包括实验室（如血常规、尿常规、肝肾功能检查等）及影像学检查（核磁共振扫描或CT检查等）费用。医用材料是指用于临床诊断与治疗且不可复制使用和装配的消耗性器材、人体植入物等，经一次性使用，价值即转化为费用。

1.2.3 医保报销费用资料收集患者住院费用中由城镇职工医疗保险报销的费用和个人自付费用。其中医保报销费用包括统筹支出、大病支出和个人账户支出三部分。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数间距（Q）。采用多重线性回归分析对肝癌患者住院费用的影响因素进行分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者基本情况

本次研究共收集到有效观测209例，其中男169例，占80.86%;女40例，占19.14%。患者年龄31～78岁，平均年龄为54.6岁，其中<40岁26例，占12.44%;40～50岁34例，占16.27%;>50～60岁76例，占36.36%;>60岁的患者有73例，占34.93%。

治疗中进行手术27例，占12.92%，未进行手术182例，占87.08%;输氧14例，占6.7%，未输氧195例，占93.3%;输血3例，占1.44%，未输血206例，占98.56%;

启动大病保险187例，占89.47%;未启动大病保险22例，占10.53%。住院时间1～36 d，平均住院时间为8.47 d。患者的每日平均住院费用为1950.4元，每次平均住院费用为16 527.3元。

2.2 患者住院总费用构成情况

所有患者病例中，患者住院总费用构成：患者药费所占比为40.00%，材料费次之，占22.27%，检查费占13.78%，化验费占11.70%，治疗费占11.10%。患者支付情况：统筹支出占69.36%，大病支出占6.00%，个账支出仅占1.10%，现金支付占23.08%。

进行手术的肝癌患者住院总费用中，构成比最大的是材料费，其次是药费;非手术患者住院总费用构成比最大的是药费，其次才是材料费。化验费、检查费、治疗费、护理费、床位费所占总费用比重均是非手术患者大于手术患者。见表1。

2.3 住院总费用的多重线性回归分析

由于住院总费用为非正态分布，应先通过对数转换。采用多重线性回归的统计学方法进行分析。将是否输血、是否输氧、是否启动大病保险、是否手术、住院天数、年龄、性别、第几次入院作为自变量，住院总费用是因变量。赋值情况：是否输血：是=1，否=0;是否输氧：是=1，否=0;是否启动大病保险：是=1，否=0;是否手术：是=1，否=0;住院天数：天;年龄：岁;性别：男=1，女=0。标准回归系数的绝对值越大，则说明相应自变量对因变量的影响越大。结果发现，住院费用的影响因素按照程度由高到低依次是住院天数、是否手术、第几次入院、性别、年龄、是否启动大病保险（P < 0.05）。见表2。

2.4 影响住院总费用的单因素分析

对住院总费用进行对数变换，将性别、是否手术、年龄进行单因素分析，赋值情况：性别：男=1，女=0;是否手术：是=1，否=0。结果显示，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

从住院患者基本情况可以看出，2016年1月～2017年6月肝癌患者男女比例约为4∶1，男性占大部分，这可能和不同性别生活习惯及遗传因素有关。在年龄分布上，患者年龄集中在50岁以上，占71.29%;40岁以下的所占比重也超过12.00%，提示肝癌发病可能存在年轻化趋势。肝癌患者日均住院费用1950.4元，次均住院费用为16 527.3元，本研究对象均为城镇职工医疗保险参保患者，除去统筹支出（69.36%）、大病支出（6.00%）以及个账支出（1.10%）后的个人现金支付在住院费用中占比为23.08%。药费在住院费用中的占比（40.00%）较高，控制药费是控制医疗费用的主要抓手[6]。考虑到抗肿瘤新药和进口药的应用可能导致住院费用随之增加，应综合考虑把相关药物纳入医保药物目录。

住院天数是影响住院费用最主要的因素，这与以往许多研究结果一致[7-13]。肝癌患者发现多为中晚期，诊断和治疗的时间明显延长，患者要负担昂贵的医药费、检查费和各种综合服务费等[14]。降低肝癌患者住院天数是控制住院总费用的关键，曾有研究报道肝癌患者存在无效住院日，由于肝癌疾病的特殊性，患者即使不接受任何治疗也需要住院觀察而承担相应床位费等费用[7-8]。可以通过合理有效的转诊制度，将患者的术前等待期和术后恢复期下放到社区卫生机构进行[15]。

肝癌手术患者的住院总费用高于非手术患者，可能原因一方面是接受手术治疗的患者需要额外支付手术费和做手术过程中的耗材费等费用;另一方面是手术治疗可能导致院内感染和并发症的风险增加，住院天数普遍比非手术患者更长，以往的通径研究认为是否手术等因素作为间接因素，通过影响住院天数间接影响住院费用[9]。本研究发现男性患者住院费用高于女性患者，提示性别与住院费用间或许存在某些间接效应，这与莫春梅等[16]报道结果相近，而与肖静等[9]结果相反，另有研究报道性别与住院费用无关[17]。年龄与住院费用呈正相关关系，可能的解释是年龄因素通过影响有无并发症和院内感染等间接影响住院费用。该结果曾被报道[18-19]，但与另一些呈负相关[8]或无相关[13，20]的报道不一致。

第几次入院也对住院总费用有影响，首次住院的患者费用普遍高于再次住院的患者。可能原因是首次入院的患者需要做更多的檢查，而再次住院的患者可以使用之前的检验报告，除非病情变化需要再次检查。是否启动大病保险也是住院费用的影响因素之一。2016、2017年，南宁市大病医保起付线为1.5万元，研究中启动大病保险的患者占患者总数的89.47%，说明肝癌患者住院费用多数都达到了大病保险的保销标准。是否输血和是否输氧与住院总费用没有线性相关性，可能是患者输血和输氧费用占住院总费用的比例过小，两者费用总和占总费用比值仅为0.15%。

综上所述，住院天数、是否手术、性别、年龄、第几次入院以及是否启动大病保险是住院总费用的影响因素。住院天数是影响住院费用较主要的因素，降低住院天数是控制住院总费用的有效方法。肝癌患者药费在住院费用中所占比例较高，考虑将治疗肝癌药物纳入基本医疗药物或报销目录。针对肝癌患者经济负担较重的情况，建议城镇职工基本医疗保险经办机构及医院采取单病种付费，促使医院在利益上节约成本，缩短患者住院时间，减少医疗资源浪费。

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（收稿日期：2018-08-29  本文编辑：苏   畅）