特发性黄斑前膜手术前后脉络膜厚度分析

曾洪波，蒋珺迪，王 鲜

作者单位：1(551700)中国贵州省毕节市第一人民医院眼科；2(550004)中国贵州省贵阳市，贵州医科大学附属医院眼科

0引言

黄斑视网膜前膜(macular epiretinal membrane,MEM)是在黄斑部玻璃体视网膜交界面纤维细胞增殖形成的非血管性纤维组织膜[1]，前膜的收缩可引起黄斑区视网膜解剖结构紊乱和视功能的损害。特发性黄斑前膜是指发生于正常且无任何已知其他眼病的50岁以上的老年患者,其发病率与年龄密切相关，流行病学调查表明，60岁以下的发生率约2%～12%，70岁以上发生率达到20%[2]。多数学者认为玻璃体后脱离牵拉损伤视网膜内界膜及局部的血-眼屏障，促使视网膜各种细胞移行、增生，并分泌多种生长因子，从而形成前膜[3]，但是也有部分患者未发生玻璃体后脱离。脉络膜是黄斑区血供的主要来源，脉络膜厚度的变化涉及到各血管层，故脉络膜厚度与黄斑疾病有着密切的关系。扫频OCT(swept-source OCT,SS-OCT)增加了成像深度，明显地改善了脉络膜结构的成像质量[4]。目前，关于脉络膜厚度与特发性黄斑前膜的研究较少，且结论不一致,本研究通过探讨特发性黄斑前膜手术前后脉络膜厚度的变化及视功能与脉络膜厚度的关系，为特发性黄斑前膜的诊治提供理论依据。

1对象和方法

1.1对象选取2016-01/2017-12在贵州医科大学附属医院确诊为特发性黄斑前膜的患者30例30眼作为研究对象，所有的操作经患者同意并签署同意书，并通过贵州医科大学伦理委员会同意。其中男12 例(40%)，女18 例(60%)，年龄43～76(平均59.40±9.78)岁。患者病程1～48mo；平均发病时间为13.93±14.40mo。

1.1.1入选标准(1)视力在0.3以下或黄斑出现水肿有严重的视物变形等症状影响日常生活并主动要求手术的患者；(2)眼底检查见箔样改变，内界膜或全网膜皱褶、小血管扭曲，FAZ区减小或消失，可见出血点及渗出，或不透明的灰白色膜或放射状条索固定皱褶；(3)SS-OCT表现为视网膜内表面高反射条带或伴有水肿。

1.1.2排除标准(1)术前患者有影响黄斑结构及功能的疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等；(2)糖尿病、眼外伤、视网膜血管性疾病、高度近视、既往眼底手术等引起的继发性黄斑前膜；(3)排除高眼压(≥21mmHg)或青光眼患者；(4)有明显白内障未行手术治疗者；(5)合并严重全身疾病不能耐受手术者，合并精神疾病不能配合检查者；(6)术后随访期间，失访或出现其他影响视力或屈光介质不清楚的患者。

1.2方法本次研究采用的是TSV25G系统及其配套器械。由同一有经验的高年资医师在局部麻醉下进行玻璃体切割联合前膜及内界膜剥除术,玻璃体腔气体填充。所有患者术前术后均行最佳矫正视力(BCVA, 采用标准LogMAR视力评定标准)，裂隙灯+90D前置镜、眼底照相检查。术前、术后1wk，1、3mo均采用扫频OCT(SS-OCT：DRI OCT-1)检查，测量黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT),通过图像增强软件补偿眼后段到视网膜色素上皮(RPE)细胞之间降低的信号强度，从而可见脉络膜与巩膜的分界线。SS-OCT参数设置：以黄斑中心凹为中心做十字交叉扫描,所有检查由同一熟练医师操作，反复测量3次，获取最清晰图像。

统计学分析：应用SPSS22.0软件进行统计学数据分析。患者术前术后BCVA(LogMAR)、SFCT的比较采用重复测量数据的方差分析来检验不同时段的BCVA是否具有差异，若存在差异，进一步两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义；术前与术后BCVA、SFCT的相关性及BCVA与SFCT之间的相关性采用Pearson线性相关分析，P<0.05为有线性相关性。

2结果

2.1手术前后BCVA的比较术前、术后1wk，1、3mo BCVA分别为0.860±0.3979、0.917±0.4111、0.703±0.3538、0.607±0.3433，术前术后不同时间的BCVA比较，差异具有统计学意义(F=0.385，P=0.007)。术前BCVA显著低于术后3mo，差异有统计学意义(P=0.011)，术前BCVA与术后1wk，1mo比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1wk BCVA低于术后1、3mo，差异均有统计学意义(P=0.031、0.002)；术后1mo BCVA与术后3mo比较，差异无统计学意义(P>0.05)；总体看来，术后1wk的最佳矫正视力较低，术后1、3mo逐渐升高。

图1术前与术后脉络膜厚度的相关性。

图2术后最佳矫正视力与脉络膜厚度的相关性。

2.2手术前后黄斑中心凹脉络膜厚度的比较术前、术后1wk，1、3mo脉络膜厚度分别为191.00±86.414、189.33±81.168、189.77±86.013、187.23±80.424μm，术前术后不同时间脉络膜厚度比较，差异无统计学意义(P=0.999)。

2.3手术前后BCVA线性相关性分析术前BCVA与术后3mo BCVA显著相关(r=0.610，P<0.01)，即术前BCVA越好，术后BCVA越好；术前BCVA与术后3mo BCVA(LogMAR)提高值显著负相关(r=-0.569,P=0.001)，即术前BCVA越高，术后BCVA改善越明显。

2.4手术前后BCVA与手术前后SFCT线性相关性分析术后3mo SFCT与术前SFCT有线性相关关系(r=0.767,P<0.01),呈正相关，说明术前SFCT越厚，术后SFCT越厚；术前SFCT与术后3mo SFCT下降值呈显著正相关(r=0.432,P=0.017)，即术前SFCT越高，术后SFCT下降程度越明显，见图1。术前BCVA与术前SFCT无线性相关关系(r=-0.236,P=0.209)；术后1wk, BCVA与SFCT无线性相关关系(P>0.05)；术后1mo, BCVA与SFCT无线性相关关系(r=0.013,P=0.947)；术后3mo, BCVA与SFCT无线性相关关系(r=0.035,P=0.853, 图2)，术后3mo BCVA与术前SFCT无线性相关关系(r=0.232,P=0.217)。

图3黄斑前膜手术前后OCT图像
A：术前；B：术后。

图4黄斑前膜手术前后眼底照相
A：术前；B：术后。

3讨论

脉络膜前起锯齿缘，后止于视盘周围，其富含血管，占眼球内血液的90%，由内到外为脉络膜毛细血管层、中血管层、大血管层,为视神经和视网膜色素上皮提供营养及代谢功能[5]。脉络膜厚度可能与其血管大小有关，研究发现，脉络膜厚度与脉络膜血管直径在垂直和水平方向的比例有关[6]。脉络膜血流是黄斑中心凹唯一的血供来源，随着年龄增长，眼部病变及全身病变，均可使脉络膜厚度变薄，血管密度变小，血供减少，可对中心凹视网膜的功能造成严重影响，故脉络膜形态及其功能的变化对黄斑部疾病的病因及疾病的检测发展具有重要的意义。

OCT是诊断黄斑前膜的金标准，不仅能显示黄斑前膜的厚度、形态与视网膜粘连紧密程度，而且还能清楚地显示视网膜不同层次的组织结构，并能对视网膜微结构的细微变化进行客观检测和定量分析[7]，本研究采用的SS-OCT使用波长扫描激光光源可在更长的波段范围对眼底组织进行成像，增加成像深度，可对脉络膜及其病变进行精细分析；应用不同的SS-OCT系统(en-face SS-OCT和SS-OCTA)可检测不同的微血管病变，直观地观察视网膜、脉络膜血管的病理形态[8]。

玻璃体切割联合前膜及内界膜剥除术是治疗黄斑前膜的有效方法[9]，手术可以解除前膜对视网膜牵拉，减轻视网膜水肿(图3、4)。而关于脉络膜厚度研究，仍存在一定的争议，更需要进一步的探究。Michalewska等[10]测量特发性黄斑前膜患者患眼及健眼术前与术后的脉络膜厚度发现，健眼组与患眼组术前平均脉络膜厚度对比无显著性差异，但术后3mo的脉络膜厚度显著低于术前。但Zabadani等[11]使用EDI-OCT测量特发性黄斑前膜患眼、健眼、正常对照右眼的黄斑中心凹及鼻、颞侧1mm共3个位置的脉络膜厚度，进行统计学分析，结果发现3组间各个位置SFCT均无显著性差异。Ahn等[12]对黄斑前膜患者术前及术后1wk，1、3、6、12mo的脉络膜厚度进行测量，发现术后1wk的测量值显著高于术前水平，此后测量值趋于稳定，与术前并无显著性差异。Fujiwara等[13]研究结果也发现，特发性黄斑前膜患者组内不同时期的脉络膜厚度各自无显著性差异。Ahn等[12]研究发现脉络膜厚度可能在术后早期玻璃体切除术后短暂增加，随后下降到基线值。本研究发现：50%患者术后1wk SFCT较术前显著提高，后趋于稳定。术后SFCT与术前相比无统计学意义,说明本研究中特发性黄斑前膜患者SFCT的变化不明显，脉络膜的影响有待进一步研究。Laban等[14]研究表明，术后视力与术前有明显统计学差异，术前最佳矫正视力越好，术后恢复越好；García-fernández等[15]证明术后BCVA提高明显，与术前BCVA有正相关性。本研究结论与其一致，术后3mo最佳矫正视力较术前有明显的统计学意义，证明手术对特发性黄斑前膜有较好的效果。然而目前尚未有文献明确地探究特发性黄斑前膜脉络膜厚度的变化与视力的相关性，本研究得出：术后3mo, BCVA与SFCT无线性相关关系(r=0.035,P=0.853)，术后3mo BCVA与术前SFCT无线性相关关系(r=0.232,P=0.217)。黄斑前膜对视网膜的牵拉加重，可引起视网膜水肿、黄斑裂孔，从而在一定程度上对脉络膜及其血流的影响也不可忽视。可能脉络膜厚度及血流的变化是影响特发性黄斑前膜的重要病因，同时，黄斑前膜也是影响脉络膜厚度的重要因素。虽然目前可用血流OCTA观察脉络膜血流，但目前对脉络膜血流的定量分析尚未临床应用，随着OCTA的不断发展，有待进一步的研究。