腹腔镜下解剖性肝切除术对原发性肝癌的疗效及对相关血清学指标和预后的影响

王兵 阎立凯

原发性肝癌(PLC)属消化系统较多见的恶性肿瘤，也是癌症致死的常见病因，据报道，在我国其发病率呈逐年上升趋势且预后较差[1]。早期PLC临床症状多不显著，若不加以重视，会使患者错失最佳的治疗时间，且它对放化疗的敏感度较低，临床通常采用手术切除[2]。其中腹腔镜下肝切除术是PLC最为主要的手术方式，因其与传统开腹手术相比，具有微创及并发症低等诸多优势[3]。但为确保手术安全有效，目前关于是否应在精准的解剖下进行肝切除术临床上意见仍未统一[4]。因此本文经分析腹腔镜下解剖性肝切除术对PLC的疗效及对巨噬细胞移动抑制因子(MIF)等相关血清学指标和预后的影响，旨在为PLC微创治疗术式的精准选择提供一定的临床参考。

资料和方法

一、临床资料

选取2013年1月至2017年3月我科收治的93例PLC患者，根据术式的不同，分为研究组及对照组。其中研究组48例，采用腹腔镜下解剖性肝切除术治疗；男31例、女17例；年龄范围42～74岁，平均年龄为(58.2±9.5) 岁；最大肿瘤直径为5～8 cm，平均最大肿瘤直径为(6.5±1.5) cm；肝功能分级: A级35例、B级13例；平均体质指数为(22.5±2.4) kg/m2；对照组45例，采用腹腔镜下非解剖性肝切除术治疗；男29例、女16例；年龄范围41～76岁，平均年龄为(58.6±8.8) 岁；最大肿瘤直径为4～9 cm，平均最大肿瘤直径为(6.8±1.2) cm；肝功能分级: A级33例、B级12例；平均体质指数为(23.0±) kg/m2。以上两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、 纳入标准

(1)所有患者术前均经《原发性肝癌诊疗规范》(2011年)[5]中的诊断标准初诊为PLC；(2)术前检查均未见远处转移或肝外侵犯，且未合并其他恶性肿瘤；(3)均排除肾、心、骨髓等重要脏器功能障碍者，且无手术禁忌证；(4)均排除合并严重的高血压、糖尿病等基础疾病；(5)均排除凝血功能明显异常、肝功能较差或其他系统严重疾病；(6)均排除既往有腹部手术史或相关药物过敏史。

三、治疗方法

患者仰卧、头高足低位并予以全麻，在脐下置入戳卡作为观察孔并放入腹腔镜，同时做主操作孔(右腹直肌外缘平脐连线)及辅助操作孔(右腋前线肋缘下)同时建立气腹，探查腹腔及病灶状况。研究组行腹腔镜下解剖性肝切除术：腹腔镜下在肝十二指肠韧带处放置阻断带并阻断血流，然后依照术前检查明确需要切除的肝段及肝蒂，同时阻断肝蒂并确认肝段，而后将美蓝用套管针穿刺肝段门静脉并注入，这时将肝蒂结扎，而后依据染色范围来确定肝叶的切除范围，最后解剖分离并切除肿瘤后缝合切口。对照组患者行腹腔镜下非解剖性肝切除术，依据术前检查及腹腔镜探查状况，用电凝、血管钳钳夹及刮吸法在距肿瘤边缘至少1 cm处快速离断预备切除。所有患者术后留置引流管，并常规给予护肝、预防感染等治疗。术后两组患者均门诊随访1年。

四、评估指标

(1)比较两组患者围手术期临床指标的差异情况；(2)对手术前后两组患者的肝功能[丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)及胆红素(TBil)]差异情况进行比较；(3)比较手术前后两组患者的相关血清指标(MIF、IL-8、IL-10及TNF水平)的差异情况；(4)比较两组患者术后1年的预后差异情况。

五、实验方法

测定血清MIF、IL-8、IL-10及TNF水平。

六、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，计量资料用(均数±标准差)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验进行率的比较；P<0.05时，差异有统计学意义。

结 果

一、研究组和对照组术中输血量、手术时间、术中出血量、住院时间及术后不良反应发生率分别为(297.7±60.6) mL、(235.2±50.6) min、(546.0±58.3) mL、(15.5±1.5) d、10.4%，(480.9±81.1) mL、(180.7±43.9) min、(683.2±60.6) mL、(17.8±1.8) d、26.6%，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

二、研究组和对照组术前ALT、AST、TBil分别为(35.5±4.4) U/L、(38.0±5.2) U/L、(25.2±4.3) μmol/L,(36.0±4.5) U/L、(38.6±5.4) U/L、(25.6±5.6) μmol/L，比较差异无统计学意义(P>0.05);研究组和对照组术后1周ALT、AST、TBil分别为(52.1±6.3) U/L、(65.2±6.1) U/L、(27.7±5.2) μmol/L、(61.7±5.1) U/L、(72.6±8.5) U/L、(32.4±5.0) μmol/L，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术期肝功能比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与研究组比较，#P<0.05

三、研究组和对照组术前MIF、IL-8、IL-10、TNF分别为(27.5±8.4) ng/L、(258.5±15.2) ng/L、(235.2±12.3) ng/L、(18.4±2.5) ng/L,(26.8±8.5) ng/L、(259.0±14.4) ng/L、(233.6±12.6) ng/L、(18.6±2.6) ng/L，比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组和对照组术后3 d MIF、IL-8、IL-10、TNF分别为(15.1±4.3) ng/L、(264.2±16.1) ng/L、(242.0±10.2) ng/L、(20.0±2.7) ng/L,(18.7±5.1) ng/L、(278.6±16.5) ng/L、(272.4±11.0) ng/L、(28.6±3.0) ng/L，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

四、两组预后比较

研究组患者的无瘤生存率(75.0%)明显高于对照组(55.6%)(P<0.05)，而复发或转移率则差异无明显统计学意义(P>0.05)。

讨 论

肝部分切除术是治疗PLC最为常见的手术方式，其中腹腔镜为主流手术之一，虽然其有一定的优势，但亦无法避免损伤肝脏，另外PLC易侵犯癌旁门静脉，可出现门静脉癌栓且相应支配区域出现卫星灶而引发复发或转移。因此学者指出，除术式需谨慎选择外，肝叶切除方式的选择亦至关重要[6]。

表1 两组围手术期临床指标比较

表3 两组围手术期指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与研究组比较，#P<0.05

若能将PLC的供血门静脉所属肝段完全切除，可防止术后门脉系统癌细胞发生远处转移，这也是解剖性肝切除术预防术后复发及转移的理论基础[7]。本研究结果显示，研究组患者除手术时间外，其余方面均优于对照组患者，究其原因可能是解剖性肝切除术的肝叶切除范围更小且可避免损伤大血管及胆管，从而减少出血，但此手术过程较为精细，故不可避免的增加了手术时间[8]。另外，本研究显示，术前两组患者的肝功能比较差异无统计学意义，而术后1周研究组患者的肝功能指标均较对照组明显改善，考虑原因可能是解剖性肝切除为精细化操作，其在离断肝实质时避免了胆管及大血管的破坏，降低了术中出血可能，同时保全了剩余肝脏的血供功能，故对改善残余肝功能提供了保证[9-10]。

MIF能够通过细胞免疫反应和诱导血管内皮生长因子等肿瘤营养因子的释放等方式，促使肿瘤的生长及转移。IL-10和 IL-8对炎性介质有趋化作用，而TNF能促进IL-10和 IL-8的释放，使免疫炎性反应加重[14]。本研究发现，术后3 d研究组患者的血清MIF、IL-8、IL-10及TNF等指标较对照组明显改善，表明腹腔镜解剖性肝切除可有效减小机体产生的炎性介质，加速患者的康复。两组患者的预后比较差异无统计学意义，而研究组的无瘤生存率显著高于对照组，表明腹腔镜下解剖性肝切除对肿瘤清除的效果更佳。

综上所述，腹腔镜下解剖性肝切除术对PLC的疗效较非解剖切除更为显著。