组织多普勒Tei指数对肝硬化患者心功能的评估价值

胡星 孟繁坤 韩晶 左俏

肝硬化是多种慢性肝病发展的终末阶段，属于慢性进行性疾病，终末期会造成全身各系统的功能衰竭，常累及心血管系统。肝硬化患者门静脉压力的增加引起全身血流动力学改变，有心输出量增加，心率加快，内脏血流量增加等表现，最终可导致心脏收缩和舒张功能受损及心脏结构改变，这种肝硬化患者的心脏受累被界定为肝硬化性心肌病(cirrhotic cardiomyopathy, CCM)[1]。CCM早期无典型表现且进展隐匿，但在剧烈运动、药物、出血、手术等应激状态下，可诱发心力衰竭甚至猝死[2]。准确评估肝硬化患者的心功能对诊疗及预后具有重要的临床价值。本研究对肝硬化患者及健康对照组进行超声心动图检查，利用传统心功能参数及组织多普勒Tei指数对心脏左、右心功能进行评估，比较两种方法间的差异。

资料和方法

一、研究对象

收集2017年8月至2018年8月北京佑安医院住院的肝硬化患者92例，其中男49例，女43例，平均年龄(44.9±8.7)岁。根据Child-Pugh评分分为A级33例、B级30例和C级29例。肝硬化诊断符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》[3]，所有患者既往无高血压、糖尿病、心脏病及慢性肾脏疾病。另选取同期体检的健康人群80名作为对照组，男性46例，女性34例，年龄(42.6±9.8)岁。对照组和肝硬化组间年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、研究方法

使用西门子SC2000型彩色多普勒超声诊断仪对所有患者及健康体检者行超声心动图检查。患者左侧卧位，测量左房收缩末期内径(left atrial end-systolic diameter, LAD)，左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVDd)，右房收缩末期内径(right atrial end-systolic diameter, RAD)，右室舒张末期内径(right ventricular end-diastolic diameter, RVDd)，左/右室射血分数(left/right ventricular ejection fraction, LVEF/RVEF)。记录二尖瓣和三尖瓣舒张早期峰值流速(early-diastolic peak velocity, E)及舒张晚期峰值流速(late-diastolic peak velocity, A)，计算E/A比值。取心尖部四腔心切面启动组织多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)模式，将取样容积分别置于二尖瓣前叶瓣环处及三尖瓣前叶瓣环处，记录室壁运动频谱，测量Aa波终末至下一Ea波起始的时间(a)和Sa波的起止时间(b)。计算Tei指数=(IRT+ICT)/ET = (a-b)/b[4]。其中IRT(isovolumic relaxation tine)为等容舒张时间，ICT(isovolumic contraction tine)为等容收缩时间，ET(ejection time)为心室射血时间。所有指标均连续测量3个心动周期，取平均值。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肝硬化组与健康对照组心脏结构参数比较

与对照组比较，肝硬化组患者LAD和LVDd增大，差异有统计学意义(P<0.05)；肝硬化患者与对照组之间RAD和RVDd差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、肝硬化组与健康对照组Tei指数及相关参数比较

肝硬化组患者左心室Tei指数和右心室Tei指数均高于健康对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)；肝硬化组及对照组两组间左、右心室的EF及E/A比值均差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 肝硬化组与健康对照组心脏结构比较(±s)

表2 肝硬化组与健康对照组组织多普勒Tei指数及传统心功能参数比较(±s)

三、不同Child评分患者Tei指数及相关参数比较

随着肝硬化患者Child评分的增加，左、右心室Tei指数均呈逐渐上升趋势，且在Child A级、B级及C级之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。左、右心室射血分数(EF)，以及右心室E/A比值在肝硬化三组间差异均无统计学意义(P>0.05)；Child C级肝硬化患者的左心室E/A比值较Child A级患者显著降低(P<0.05)。见表3。

讨 论

肝硬化患者心脏损伤的早期症状不典型，以往常被临床忽视。近年来有关肝硬化患者的多脏器损害逐渐引起重视，对肝硬化患者心脏病变的研究也逐渐增多。肝硬化在组织学上表现为正常肝脏结构破坏，纤维条索增生、再生结节形成，从而引起肝内血管的扭曲、挤压，这些血管的异常是肝硬化患者血流动力学改变及心功能改变的基础[5,6]。肝硬化性心肌病的发病机制仍不明确，目前的研究认为心肌肥厚、心肌纤维化、内分泌紊乱、心肌细胞膜流动性的改变、不同离子通道的异常参与了疾病的发生发展[7]。Child-Pugh分级是目前临床最常用的肝功能评价体系，可以对肝硬化患者的肝脏功能进行分级量化评估[8]。本研究采用超声心动图的常规指标及组织多普勒Tei指数评估肝硬化患者心脏结构和功能的异常并分析其与Child-Pugh分级的相关性，为临床早期诊断和治疗肝硬化性心肌病提供参考。

既往研究发现，肝硬化患者的心脏结构改变主要表现在左心，包括左室壁的广泛性增厚，以室间隔受累最为显著[9]。肝硬化患者的尸检结果也证实，肝硬化组较对照组心脏明显扩大，心脏结构改变以左心室、左心房为主，而右心房和右心室的变化不大[10]。本研究显示与对照组比较，肝硬化患者LAD和LVDd增大，而RADs和RVDd没有明显改变，说明肝硬化患者心脏结构改变主要表现为左心增大，与文献报道基本一致[11,12]。

传统超声心动图评价心脏收缩和舒张功能的常用指标是心室射血分数(EF)和二尖瓣/三尖瓣口舒张期血流E/A比值，本研究中肝硬化患者与对照组之间左、右心室的E/A比值、EF均无明显差异。这可能是由于肝硬化患者的外周血管舒张降低了左心室后负荷，相当于体内的一种自我调节，从而一定程度上掩盖了心衰的表现。然而，这两项指标易受心脏几何形态及心脏前、后负荷等多种因素的影响，而导致结果准确度不够，甚至出现假阴性结果，所以这两项指标的临床应用常常受到限制[13]。临床实践中，心脏功能损害受多种因素影响，包括心室压力变化、心室顺应性、及腹水、肾功能减退等，而且心脏的收缩功能不全与舒张功能不全往往同时发生，因此综合评价心脏的整体功能更能符合临床需求。

表3 不同Child分级患者组织多普勒Tei指数及传统心功能参数比较(±s)

注：与Child A级比较，△P<0.05；与Child B级比较，#P<0.05

Tei指数是一种综合评价心脏收缩及舒张功能的指标[14]，不受心脏几何形态、瓣膜反流程度及前、后负荷等诸多因素的影响，可以准确、敏感的评估心脏功能。Tei指数可通过组织多普勒和血流多普勒两种方式检测，相对于后者，组织多普勒可在同一心动周期测量相关指标，检测结果不受心率的影响；且由于显示的是心脏结构的低速运动信号，从而排除了血流动力学等方面的干扰[15]，在临床上的应用已经较为成熟。以往研究多通过Tei指数评价肝硬化患者的左心功能，而评估右心功能的研究较少。这可能是由于肝硬化患者以左心增大多见而右心结构往往没有明显改变，从而忽视了右心功能的检测。本研究采用组织多普勒法分别检测左、右心的Tei指数，从整体上评估肝硬化患者的心功能变化。结果表明与对照组相比，患者左、右心室的组织多普勒Tei指数均显著增大，表明肝硬化患者左心及右心功能都发生了明显的损害。而此时，传统超声心动图检测心脏收缩和舒张功能的指标(EF值和E/A比值)并未发生显著变化，说明组织多普勒Tei指数比传统指标更灵敏和准确。同时本研究结果还显示，随着Child-Pugh评分的增加，肝硬化患者左、右心室的Tei指数均呈逐渐增加的趋势，说明随着肝硬化病程的进展，心肌受损程度逐渐加重。而且Child C级肝硬化患者的左心室E/A比值较Child A级患者显著降低，可见晚期肝硬化患者的左心室舒张功能减低非常显著，在传统心动图舒张功能参数及Tei指数中都有明显变化。左室舒张功能障碍是导致肝硬化患者心功能衰竭的重要因素，其发生机制可能与心肌肥厚、纤维化引起的室壁僵硬度增加、左心充盈压过高引起的心肌坏死和凋亡有关。

综上所述，肝硬化患者伴有不同程度的心脏结构和功能的损害，其心功能受损程度与肝功能的恶化程度呈一定的相关性。超声心动图检查可以早期、快速、便捷的诊断潜在肝硬化性心肌病并评估其严重程度。组织多普勒Tei指数相对于常规超声心动图指标，能够更准确地反映肝硬化患者的心脏整体功能。临床医师需要提高对该病的认识，重视对肝硬化患者心功能的动态检测，以预防可能出现的心脏不良事件。