计算机断层摄影术心脏成像对心房颤动患者左心耳与毗邻结构的定量研究

王岑 ，李彩英，寇晨光，刘晓伟，贾芳莹，卓利勇

左心耳是由原始左心房形成的呈弯曲钩状的盲腔[1]，大量研究表明左心耳与心房颤动（房颤）的发生及血栓的形成密切相关。近年来，房颤射频消融术及左心耳封堵术是房颤治疗的重要手段，左心耳嵴部或者左心耳基底部为常见的消融部位。本研究旨在针对左心耳与毗邻结构关系的相关参数进行定量分析，为临床诊断、治疗左心耳相关疾病提供影像解剖学依据。

1 资料与方法

研究对象：本研究前瞻性分析2016年9月至2017年8月于本院诊治的房颤患者94例（房颤组）及冠状动脉检查正常并可排除其他心血管疾病的患者80例（对照组）。房颤患者均经临床心电图确诊，其中男性56例，女性38例，平均年龄（57.46±11.68）岁。对照组均为窦性心律，无心脏瓣膜病、冠心病等其他心血管系统疾病的受检者，其中男性44例，女性36例，平均年龄（56.10±7.83）岁。

排除标准：计算机断层摄影术（CT）血管造影（CTA）检查禁忌者；造影剂过敏者；起搏器植入者及其他心脏内置入物者。

扫描技术：对所有研究对象用philips 256层螺旋CT按照冠状动脉CTA扫描方案进行检查。扫描前患者进行呼吸训练，使用美托洛尔对心率过快、心律不稳的房颤患者进行控制。扫描时患者采取仰卧位。使用回顾性心电门控技术，在单次呼气末屏气（时间为4～7 s）扫描，控制扫描范围为气管分叉下0.5 cm至心脏膈面。在肘静脉埋置的18G套管针，利用双筒高压注射器以4～5 ml/s的流速注入非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/ml），剂量为0.8 ml/kg。应用造影剂浓度追踪技术，当在主动脉根部层面的感兴趣区CT值超过110 HU时触发扫描。扫描参数：管电压80～120 kV，管电流280～350 mAs/转，准直128×0.625 mm，螺距0.18，矩阵512×512，旋转时间330 ms，扫描视野250 mm，根据患者体重指数（BMI）值调整扫描电压及电流减少扫描剂量。

图像后处理技术：应用Philips EBW 4.5 工作站将原始图像重建75% 期相进行后处理[2]。采用容积再现及仿真内窥镜后处理方法对左心耳进行观察及测量。

左心耳嵴部的分类方法: 左心耳嵴部是一条位于左心耳和左上肺静脉（LSPV）之间的条形肌束[3]，刘晓伟等[4]根据其起止点不同，将左心耳嵴部分为3型。A型：自LSPV至左下肺静脉（LIPV）见图1，其中，根据左心耳嵴部与左侧上下肺静脉之间连接部位的关系亦存在差异，可分为Ⅰ型（两者在同一平面上）和Ⅱ型（两者在非同一平面）。B型：自LSPV至LSPV与LIPV交界处。C型：左上下肺静脉共干，左心耳嵴部自肺静脉干上缘至下缘。

测量方法：（1）应用仿真内镜技术观察左心耳嵴部的类型（图1）并测量其长度、上缘宽、中部宽、下缘宽（图2A）；（2）应用仿真内窥镜技术测量左心耳开口LSPV开口、二尖瓣环的距离（图2B）；（3）测量左心耳与LSPV之间的最短距离：对轴位上平行于LSPV主干长轴平面进行多平面重组，得到LSPV主干截面图像，沿LSPV长轴移动图像观察LSPV与左心耳的最短距离，测量3次，取最小值（图2C）；（4）测量左心耳与左回旋支 （LCX）的距离：对轴位上平行于 LCX长轴平面进行多平面重组，得到LCX截面图像，沿LCX长轴移动图像观察与左心耳基部的距离，选取最短距离测量3次，取最小值（图 2D）。

统计学方法：采用SPSS 21.0 统计学软件对所得数据进行统计学处理分析。对房颤组及对照组临床资料比较，服从正态分布的用t检验，不服从正态分布的用Wilcoxon秩和检验。采用卡方检验比较房颤组不同左心耳嵴部分型患者比例进行统计学分析。所得数据服从正态分布用均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布则用中位数（四分位数间距）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 左心耳嵴部的各种分型图

2 结果

房颤组与对照组一般临床资料比较（表1）：房颤组体重明显大于对照组（P＜0.05）。

房颤组与对照组左心耳嵴部分型比较（图3）：AⅠ型、AⅡ型、B型、C型左心耳嵴部房颤组分别有10例（10. 6%）、38例（40.4%）、38例（ 40.4%）、8例（8.5%）。对照组分别是12例（15. 0%）、51例（78.8%）、8例（10.0%）、9例（11.3%）。房颤组AⅠ型、AⅡ型及C型所占比例较对照组低，B型所占比例较对照组高。

表1 房颤组与对照组一般临床资料比较（±s）

图3 房颤组与对照组左心耳嵴部分型比较

房颤组与对照组左心耳毗邻结构比较（表2）：对左心耳到LSPV、LCX的最小距离，左心耳嵴部的嵴长、嵴上缘宽、中部宽、下缘宽，以及左心耳开口至LSPV开口、二尖瓣环的距离进行定量测量，并对两组进行比较，房颤组较对照组左心耳到LCX的最短距离及左心耳嵴部长、嵴上缘宽减小（P＜0.05），左心耳开口到二尖瓣环的距离、嵴中部宽增大（P＜0.05），左心耳到LSPV的最小距离、左心耳开口至LSPV开口之间距离及左心耳嵴下缘宽差异无统计学意义（P均＞0.05）。

房颤组与对照组体表面积标化后左心耳毗邻结构比较（表3）：由于两组体重存在统计学差异，故将所得数据进行体表标化[5]，结果显示房颤组左心耳嵴中部宽、下缘宽同对照组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），房颤组较对照组左心耳至二尖瓣环的距离增大（P＜0.05），左心耳至LSPV、LCX的最小距离、左心耳开口至LSPV开口的距离及左心耳嵴部长、嵴上缘宽均减小（P均＜0.05）。

表2 房颤组与对照组左心耳毗邻结构比较[mm, 中位数(四分位数间距)]

表3 房颤组与对照组体表面积标化后左心耳毗邻结构比较[mm, 中位数(四分位数间距)]

3 讨论

左心耳位于左心房游离壁左心房室沟处，同周围临近结构关系复杂，其前壁贴近冠状动脉回旋支近端，与肺动脉根部关系密切，开口通过嵴样结构与左肺静脉相隔。目前射频消融是治疗房颤的重要手段之一，其中左心耳嵴部及左心耳基底部是消融常见的部位或路径，但是左心耳及左心耳嵴部变异较大，有研究表明，在左心耳嵴部过多消融有导致肺静脉狭窄的风险[6]，有报道表明，房颤患者在进行左心耳基底部消融时由于操作不当，会产生LCX-左心房瘘的风险[7]。因此，术前对房颤患者进行心脏成像检查可以比较准确地测量左心耳嵴部的长度及宽度，了解左心耳到LCX、LSPV的距离，术者有效控制导管走向，减少术后并发症的发生，提高患者生存质量。

多层螺旋CT检查在显示心脏结构及功能方面具有明显的优越性[8-9]，目前，应用于临床研究的心脏扫描方法大多采用冠状动脉CTA，扫描完成后，将原始图像行多时相重建，并传至工作站，可以清晰地显示心脏的解剖结构，对房颤患者而言，可以术前探查有无左心耳血栓及左心耳和肺静脉的具体解剖结构、探讨房颤的发生机制、随访射频消融术后有无肺静脉狭窄等多方面作用。

房颤在中老年发病率较高，本研究房颤组及对照组的受检者平均年龄均较大，但两组比较无明显差别；房颤组体重明显高于对照组。有随访研究发现，肥胖可以作为房颤发生的独立危险因素，肥胖人群相对体重正常人群房颤发生风险明显增高[10]，并且可以加重房颤症状和负荷。本研究由于房颤组和对照组之间的体重有统计学差异，将所测参数均进行体表面积标化后，左心耳到LSPV的最小距离、左心耳开口至LSPV开口的距离房颤组较对照组缩短（P＜0.05），左心耳嵴中部宽两组未见明显差异（P＞0.05），表明体重对左心耳毗邻结构有影响。

目前阶段性肺静脉电隔离、环肺静脉电隔离[11]在临床上是常见的射频消融治疗方式，两者均需要对导管进行精准定位，而左肺静脉与左心耳嵴部贴靠困难，导管容易滑动，局部电位容易变化[12]。受检者通过心脏 CTA检查获得心脏图像，应用仿真内窥镜技术获取左心房及肺静脉的直观图像，呈现较真实的左心房-肺静脉模型，可使术者对左心耳嵴部进行多角度观察，提前了解患者的左心耳及其毗邻结构的解剖，对手术有指导作用。本研究发现，房颤组和对照组三种左心耳嵴部分型有明显的差异，房颤组B型较多，而对照组AⅡ型较多，且房颤组B型数量明显增多，但是Wongcharoen等[13]研究比较了AⅠ型、AⅡ型和B型三种类型，认为房颤患者同对照者之间三种分型无明显差异，研究人员考虑可能由于两项研究纳入的人群以及例数不同，导致其结果不同。

本研究显示，左心耳嵴部的宽度不均匀，房颤组及对照组的左心耳嵴部上缘比下缘宽，且对照组更为明显，同Cabrera等[14]研究结果相同，这可能同左心耳嵴的上缘有马歇尔静脉、丰富的自主神经束和一个小的心房动脉有关。本研究发现，房颤患者左心耳嵴部长和嵴上缘宽比对照组短，并且有统计学差异，房颤患者在进行环肺静脉点隔离时应注意左心耳嵴部的形态及径线，避免操作时损伤其他结构或组织，使手术范围更精确。

冠状动脉左前降支和LCX与左心耳或其开口非常接近，并且当植入的经皮装置大于20%～40%时容易受创伤[15]。研究者发现在测量过程中，左心耳与LCX之间经常分界不清，左心耳到LCX的最小距离房颤组较对照组减小。有研究表明，绝大多数患者左心耳基底部和LCX距离较近[16]，因此，在进行左心耳射频消融术时，术者需要对左心耳和左冠状动脉之间的距离进行了解，减少手术并发症，提高手术成功率，防止由于操作不当而造成的左心耳穿孔伴LCX的损伤，或者过大的封堵设备压迫LCX。

本研究不足之处是未将其他因素（如高血压、冠心病等）纳入房颤组的分组标准，对研究结果可能产生误差，但是这也是以后研究的方向之一，此外，LSPV对左心耳开口的影响也需要进一步进行研究。

本研究表明，256层螺旋CT心脏成像可以对左心耳毗邻结构的关系及径线进行客观研究，用仿真内窥镜技术可以直观观察左心耳及其毗邻结构的形态学变化，研究比较并发现房颤患者左心耳嵴部分型与窦性心律者有一定差异；同时，房颤患者左心耳到LCX的距离变短，需在手术过程中注意。房颤患者术前进行心脏CT成像可以客观了解左心耳及其周围毗邻结构的关系，为临床进行左心耳相关手术提供解剖学依据，减少术后并发症。